Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз, камни в желчном, холецистит, холангит) – 2024-2025-2026 (25.12.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Желчнокаменная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
60 страниц А4
Со всеми Приложениями

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) - хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Бессимптомное течение ЖКБ: наличие камней в ЖП в отсутствие приступов желчной колики, атак острого холецистита (ОХ), острого панкреатита, клинико-лабораторно-инструментальных признаков холедохолитиаза и других осложнений. При этой форме заболевания могут отмечаться клинические симптомы, обусловленные сопутствующими нарушениями моторики желудка и кишечника. Осложненное течение ЖКБ: наличие желчных камней различной локализации с развитием приступов желчной колики и/или атаками ОХ, острого панкреатита, развитием обструкции желчных путей, холангита и других осложнений.

Термины и определения:

Начальные стадии камнеобразования - нуклеация, кристаллизация, билиарный сладж, образование микролитов. Билиарный сладж характеризуется образованием толстого слоя муцинового геля, в котором осаждаются кристаллы лецитин-холестерина, моногидрата холестерина, билирубината кальция. Развитие сладжа ассоциировано со снижением моторики ЖП. Сладж может быть обратимым и рецидивирующим. Примерно у 14% таких пациентов образуются желчные камни. Билиарный сладж может послужить причиной развития осложнений, свойственных ЖКБ - желчной колики, ОХ, острого панкреатита, а также, возможно, хронического идиопатического панкреатита.

Среди морфологических вариантов хронического калькулезного холецистита выделяются особые разновидности - ксантогранулематозный, гиалинизирующий, лимфоцитарный. Ксантогранулематозный холецистит - вариант хронического холецистита, при котором продолжающееся воспаление приводит к обширному утолщению и фиброзу, распространяющемуся за пределы стенки ЖП. При этом чаще регистрируются такие осложнения как абсцедирование и образование свищей. Гиалинизирующий холецистит - форма хронического холецистита, при которой происходит замещение структур стенки ЖП плотным гиалиновым склерозом. Гиалинизация обнаруживается в 1,6% образцов ткани ЖП, полученной при холецистэктомии (ХЭ); нередко также определяется очаговая или диффузная кальцификация ("фарфоровая трансформация ЖП"). Эта форма холецистита ассоциирована с повышенным риском развития карциномы ЖП. При лимфоцитарном или фолликулярном холецистите преобладает лимфоцитарная воспалительная реакция (определяется > 30 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 клеток билиарного эпителия), иногда в виде выступающих в просвет фолликулов. В целом, у таких пациентов отмечена более высокая частота формирования стриктур билиарного дерева дистальнее ЖП. Факторы риска чётко не установлены.

Показатели распространённости ЖКБ в разных странах определяются генетическими особенностями местного населения, а также, по-видимому, особенностями стиля жизни, предрасполагающими к метаболическим нарушениям, в частности, относительно высоким потреблением простых углеводов. В странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия) ЖКБ регистрируется с частотой 10-15%, а среди лиц с признаками метаболического синдрома - с частотой 20-30%. В Африке, странах Азии и Японии распространённость ЖКБ ниже - 3,5-5%. Среди некоторых народностей частота развития ЖКБ чрезвычайно высока: у мексиканцев и чилийских индейцев она достигает 45-80%.

В условиях отягощённой по ЖКБ наследственности заболеваемость повышается в 4-5 раз. Распространённость ЖКБ чётко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, хотя максимальная частота развития осложнений регистрируется в возрасте 40-69 лет. Распространённость ЖКБ у женщин выше. Однако с возрастом половые различия в заболеваемости сглаживаются: если в возрастной группе 30-39 лет соотношение распространённости у женщин и мужчин составляет 2,9:1, то в 40-49 лет - 1,6:1, в 50-59 лет - 1,2:1. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности; при повторных беременностях вероятность камнеобразования возрастает в 10-11 раз. Билиарный сладж выявляется у 20-30% беременных, желчные камни - у 5-12%. Зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родоразрешения; сладж также часто носит обратимый характер. Среди пациентов с сахарным диабетом частота ЖКБ повышена в 3 раза; при циррозе печени - в 2-5 раз. В условиях быстрого похудания и после бариатрических вмешательств в отсутствие профилактической ХЭ вероятность развития может составлять ЖКБ > 30%.

В России в течение года госпитализируется около 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется более 100 тыс. пациентов и более 150 тыс. пациентов оперируются по поводу хронического холецистита. Уровень заболеваемости ОХ в РФ составляет 136 случаев на 100 тыс. взрослого населения. В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (23,6%) после острого панкреатита (24,9%), а ХЭ - в структуре экстренных и неотложных операций (25,0%) второе место после аппендэктомии (39,0%). Госпитальная летальность при ОХ составляет 1,0%, послеоперационная - 1,4%. Послеоперационная летальность при хроническом холецистите не превышает 0,1%.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

"Классический тип" пациента с холестериновыми желчными камнями - женщина зрелого возраста, гиперстенического телосложения, с избыточной массой тела и беременностями в анамнезе. Однако следует помнить о нарастающей распространённости ЖКБ среди молодых людей и даже детей с метаболическим синдромом.

Главным критерием постановки диагноза ЖКБ служит факт выявления желчных камней с помощью любого инструментального метода визуализации ЖП и желчевыводящих путей. Что касается формы течения ЖКБ, единственного метода диагностики не существует, необходимо опираться на комплекс клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Критерии установления диагноза: наличие жалоб, характерных для хронического холецистита или осложнений ЖКБ, указаний на выявление желчных камней в прошлом, перенесённые атаки желчной колики и/или ОХ, острого билиарного панкреатита; обнаружение симптомов, характерных для хронического холецистита, желчной колики, ОХ; лабораторного обследования (обнаружение признаков осложнённого течения ЖКБ - маркеры воспаления и холестаза); инструментального обследования (обнаружение желчных камней, оценка их локализации и размеров, признаков развития осложнений ЖКБ).

ЖКБ в форме камней ЖП характеризуется отсутствием характерных жалоб. Возможно полностью бессимптомное течение либо наличие диспепсических жалоб, отражающих сопутствующие замедленное опорожнение желудка (чувство переполнения в эпигастральной области, тошнота и в отдельных случаях - рвота в ответ на употребление жирной пищи) и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (вздутие живота). Подобные жалобы не следует рассматривать как симптомы собственно ЖКБ. При ЖКБ с хроническим холециститом, как правило, отмечаются жалобы на ноющую боль в правом верхнем квадранте живота в ответ на прием жирной пищи, нередко усиливающуюся в вечерние и ночные часы. Боль может сопровождаться тошнотой и иррадиировать в правое надплечье, под правую лопатку, в области нижних грудных позвонков. При этом не определяется повышения температуры тела и признаков интоксикации. Боль может сохраняться на протяжении недель. В анамнезе нередко встречаются указания на перенесённый ОХ и эпизоды желчной колики.