Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Бронхиальная астма"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Ассоциация врачей и специалистов медицины труда
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
127 страниц А4
Со всеми Приложениями

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
    • Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
    • Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
    • Классификация бронхиальной астмы по стадиям заболевания
    • Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести
    • Формулировка диагноза
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии, которые следует учитывать для установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Диагностика профессиональной БА
    • 2.5.2. Подтверждение диагноза БА у лиц, подлежащих призыву на военную службу
    • 2.5.3. Дифференциальная диагностика БА
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозная терапия
    • 3.1.1. Лечение стабильной астмы
    • 3.1.2. Лечение обострений БА
  • 3.2. Респираторная терапия
  • 3.3. Элиминационные мероприятия
  • 3.4. Аллерген-специфическая иммунотерапия
  • 3.5. Хирургическое лечение
  • 3.6. Методы нетрадиционной и альтернативной медицины
  • 3.7. Особенности лечения БА у беременных и в период грудного вскармливания
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Первичная профилактика БА
  • Вторичная профилактика БА
  • Третичная профилактика БА
  • Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • Остальные критерии возможной выписки пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Терапевтическое сотрудничество
  • Техника ингаляции
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при бронхиальной астме (коды по МКБ-10: J45, J46)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при бронхиальной астме (коды по МКБ-10: J45, J46)
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при бронхиальной астме (коды по МКБ-10: J45, J46)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при бронхиальной астме (коды по МКБ-10: J45, J46)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Нормативные документы и ресурсы, на основании которых разработаны клинические рекомендации
  • Приложение А3.2. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в комбинации с ДДБА) для подростков от 12 лет и взрослых
  • Приложение А3.3. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в комбинации с ДДБА) для детей от 6 до 11 лет
  • Приложение А3.4. Низкие дозы для ежедневного применения у детей младше 5 лет
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА
  • Подтверждение вариабельности дыхательных объёмов у детей в возрасте старше 6 лет и взрослых
  • Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше 5 лет
  • Клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности БА у взрослых
  • Алгоритм подтверждения БА у пациентов, получающих пробную терапию ИГКС (дети старше 6 лет и взрослые)
  • Алгоритм снижения дозы ИГКС/отмены терапии при подтверждении диагноза БА
  • Алгоритм диагностики профессиональной астмы
  • Примеры формулировки клинического диагноза БА
  • Дифференциальный диагноз астмы у взрослых, подростков и детей 6-11 лет
  • Дифференциальный диагноз астмы у детей 5 лет и младше
  • Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет
  • Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
  • План действий при обострении БА для взрослых и подростков
    • Повышение дозы препаратов для облегчения симптомов БА
    • Увеличение объёма базисной терапии
    • Добавить СГКС и связаться с врачом; пересмотр перед отменой
  • План действий при обострении БА для детей младше 5 лет
  • Выбор средства доставки лекарственного препарата
  • Алгоритм выбора устройства доставки для ингаляционной терапии у детей
  • Алгоритм перехода на нижнюю ступень лечения у взрослых и подростков с хорошо контролируемой астмой
  • Вторичная профилактика БА (взрослые, подростки, дети)
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)
  • Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT)
  • Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)
  • Приложение Г4. Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и младше (TRACK)
  • Приложение Г5. Опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет
  • Приложение Г6. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет
  • Приложение Г7. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы у детей младше 5 лет

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике. Мультифакториальность патогенеза БА обусловлена вкладом целого ряда факторов – как генетических – наследственности, так и эпигенетических – реализуемых при множественном экспосомальном воздействии. Патогенез БА представляет собой сложный и всё ещё до конца неизвестный механизм, включающий участие генетических факторов, клеток врождённого и адаптивного иммунитета, эпителиальных барьеров, цитокинов и хемокинов, нейромедиаторов и многих других клеточных и медиаторных элементов, формирующих разные фенотипы и эндотипы болезни. Сложное взаимодействие между иммунными ответами 1-го и 2-го типов способствует возникновению различных биологических фенотипов астмы.

Термины и определения:

• Астматический статус – эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.
• Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.
• Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
• Профессиональная астма – это заболевание, характеризующееся гиперчувствительностью дыхательных путей и преходящим ограничением проходимости воздушного потока с развитием воспаления в ответ на экспозицию специфического агента (или комбинации факторов), присутствующего на рабочем месте, и никак не связанное с другими причинными факторами вне рабочего места.

По имеющимся оценкам, в 2019 г. общее число больных астмой составило 262 млн человек, и было зарегистрировано 461000 случаев смерти по причине БА. По крайней мере, 348 млн. пациентов во всем мире страдают БА. В РФ, по данным недавно проведённого эпидемиологического исследования, распространённость БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) на 2020 г. в США 25,25 млн. (7,8%) человек страдали БА: из них 4,2 млн. (5,8%) – дети, при этом 2,0% – пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 6,6% – дети от 5 до 14 лет; 9,1% – от 15 до 17 лет. Согласно данному отчёту, показатель смертности от астмы у детей составил 2,8 на 1 млн (204 пациента). Динамические данные по 2021 г. отличаются незначительно: в 2021 г. в США БА страдали 20,29 млн. взрослых (8%) и 4,68 млн. (6,5%): из них в возрасте от 0 до 4 лет – 1,9% детей, от 5 до 14 лет – 7,7%, и от 15 до 17 лет – 8,1%; показатель смертности от астмы среди детей составил 2,0% (145 пациентов). В России на 2022 г. по данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития Минздрава России и ФГБУ "ЦНИИОЗ" Минздрава России с диагнозом БА числилось 1,591 млн. больных (1,569 млн. на 2021 г.), из них подростков 15-17 лет – 84 тыс. и детей от 0 до 14 лет – 229 тыс.

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию. Однако, существенная часть пациентов (20-30%) имеет трудную для достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено: присутствием триггеров (курением), наличием сопутствующего ожирения (что определяет метаболические особенности ответа на фармакотерапию), фенотипом (например, эозинофильная БА), выраженным ремоделированием дыхательных путей при среднетяжёлой и тяжёлой БА (как следствие – фиксированной бронхиальной обструкцией), низкой приверженностью, неправильной техникой ингаляции.

У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью. В приёмных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20-30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА достигает почти 7%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Бронхиальная астма (J45)
  • J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
  • J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
  • J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
  • J45.9 – Бронхиальная астма неуточнённая
• Астматический статус (J46)
• Z57.2 – Неблагоприятное воздействие производственной пыли
• Z57.3 – Неблагоприятное воздействие других производственных загрязнителей воздуха
• Z57.4 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ, используемых в сельском хозяйстве
• Z57.5 – Неблагоприятное воздействие токсичных веществ в других производствах

При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую и хроническую ДН. Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови. Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях.

Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза). ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН – так называемая "ОДН на фоне ХДН".

Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, а основным клиническим проявлением – частично или полностью обратимая (спонтанно или в результате лечения) обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся характерной аускультативной картиной в виде удлинения выдоха и сухих высокотональных хрипов над всей поверхностью грудной клетки, обычно дистанционных, т.е. слышимых на расстоянии. Определение параметров функции внешнего дыхания во время приступа (обострения) выявляет обструктивный тип нарушения дыхания. Характерна динамичность этих нарушений в зависимости от лечения (облегчение затруднения дыхания, уменьшение вплоть до полного исчезновения сухих хрипов при аускультации, прироста показателей ФВД и ПСВ после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов (R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)) или без него.

Характерными симптомами БА являются приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами. Течение БА вариабельно по времени от длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией (под действием проводимого лечения или без него) до обострений с нарастающей одышкой, частотой приступов удушья, повышением потребности в симптоматической терапии и признаками дыхательной недостаточности.

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

У детей младше пяти лет (особенно в возрасте от 0 до 2-х лет) могут отмечаться рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции, проявляющиеся симптомами свистящего дыхания/свистящих хрипов (от англ. "wheezing" – виззинг), которые сопровождаются кашлем, одышкой. Данные симптомы – довольно распространенное явление при острых респираторных инфекциях (ОРИ), поэтому не являются абсолютно патогномоничными в отношении диагноза БА для детей этой возрастной группы. Подтвердить ограничение воздушного потока или провести пробу с бронходилататором (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) у детей раннего возраста зачастую невозможно, что также затрудняет постановку диагноза. Такие эпизоды бронхиальной обструкции – фенотип свистящего дыхания ("wheezing"), – могут быть классифицированы на основании симптоматики (клинической картины) и временного фактора.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной терапии. При диагностике бронхиальной астмы у детей следует учитывать клинические симптомы (наличие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, связанного как с респираторными вирусными инфекциями, так и с другими триггерами), данные физикального обследования, наличие факторов риска развития бронхиальной астмы (отягощенный семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний у пациента, например, атопический дерматит, аллергический ринит) при исключении других возможных причин бронхиальной обструкции.

Диагностика астмы у детей раннего возраста представляет определенные трудности ввиду сложности сбора анамнеза, возможно неправильной интерпретацией звуков, издаваемых ребёнком при дыхании (свистящее дыхание/свистящие хрипы должны быть подтверждены специалистом), вариабельности бронхообструкции (в межприступный период при аускультации хрипы могут не выслушиваться), невозможностью проведения исследования функции внешнего дыхания (иногда дети даже старше 5 лет не способны адекватно выполнить команды при проведении исследования). При опросе родителей детей младше 5 лет для выявления клинических симптомов, позволяющих заподозрить наличие БА, следует уточнять наличие проявлений как на фоне ОРИ, так и между эпизодами респираторных инфекций, а также наследственную отягощенность и данные аллергоанамнеза. При сборе анамнеза следует выявить весь спектр проявлений за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель.

Основной целью современной терапии БА является достижение и поддержание контроля над симптомами БА в течение длительного времени и минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов от проводимой терапии.