Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Язвенная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 14.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО", Российское общество колоректальных хирургов, Межрегиональная Общественная Организация "Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
69 страниц А4
Со всеми Приложениями

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК.

Содержание (разделы, оглавление) докуенты:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Диетотерапия
  • 3.2. Консервативное лечение
    • Ведение больных с массивной кровопотерей
  • 3.3. Эндоскопическое лечение
    • Диета и медикаментозная терапия пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
  • 3.4. Эндоваскулярное лечение
  • 3.5. Хирургическое лечение
    • Лечение пациентов с рецидивирующими язвенными гастродуоденальными кровотечениями
    • Лечение больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
    • Лечение больных, находящихся на постоянном приёме антитромботических средств
    • Предоперационная подготовка
    • Малоинвазивное лечение при ПЯ
    • Послеоперационное ведение пациентов с ПЯ
    • Диетотерапия при ПЯ
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов: при беременности и у лиц пожилого и старческого возраста
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм действия врача при язвенной болезни
  • Алгоритм действий врача при ЯГДК
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Степень тяжести кровопотери
  • Приложение Г2. Шкала тяжести кровопотери ACS
  • Приложение Г3. Шкала AIMS65
  • Приложение Г4. Шкала глазго-блэтчфорд
  • Приложение Г5. Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по Форрест оригинальное название: the Forrest classification
  • Приложение Г6. Шкала риска Рокалла
  • Приложение Г7. Прогностическая шкала PULP
  • Приложение Г8. Прогностическая шкала j. Boey
  • Приложение Г9. Шкала американской ассоциации анестезиологов (ASA)

Язва желудка или язва ДПК с кровотечением – острое состояние, возникающее в результате продолжающихся деструктивных процессов в язвенном кратере, приводящих к аррозии сосудов в ее дне, расположенных в стенке желудка или ДПК, а при пенетрации язвы – за пределами органов, с развитием кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Язва желудка с прободением или язва ДПК с прободением (ПЯ) – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.

Термины и определения:

• Остановившееся язвенное гастродуоденальное кровотечение – кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), которое самостоятельно остановилось к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства.
• Острая язва с прободением и кровотечением – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость и кровотечением из аррозированного сосуда в брюшную полость или в просвет органа.
• Пенетрация язвы – глубокий дефект, поражающий стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением в смежные органы, чаще печень или в поджелудочную железу.
• Прикрытая перфорация язвы – язва с перфоративным отверстием, как правило, небольшого диаметра (до 0,3-0,5 см), прикрытая частицей пищи или фибрином, нижней поверхностью печени, прядью сальника, стенкой ободочной кишки.
• Стеноз двенадцатиперстной кишки – полное или частичное сужение просвета двенадцатиперстной кишки, в результате чего возникает её непроходимость.
• Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.
• Язвенное гастродуоденальное кровотечение – кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, источником которого является язва желудка или ДПК.

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка), обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H.pylori).

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приёме нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП).

Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учёными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Спектр неблагоприятного влияния H. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм H.pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. H. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведёт к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в ДПК участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются H.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0 (I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с H.pylori оказываются около 80% язв ДПК и 60% язв желудка. H.pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов.

Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ. В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания. ЯБ с локализацией в ДПК встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложнёнными формами ЯБ как в зарубежных странах, так и в России. Анализ частоты и распространённости ЯБ в Российской Федерации по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ за период с 2006 по 2017 г. показал, что заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100000 населения. В то же время во всём мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приёмом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США – более 16500 пациентов.

В Европе заболеваемость ПЯ за последний 10-летний период снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. В России за этот же период заболеваемость ПЯ снизилась с 26,9 до 17,1 на 100 тысяч населения. В 2018 году в федеральных округах РФ заболеваемость ПЯ колебалась от 11,7 человек до 19,5 человек на 100 тысяч населения. В городе Москве по состоянию на 31 декабря 2018 года, заболеваемость ПЯ составила 9,7 человек на 100 тысяч населения. Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет 2:1. Основная часть больных – лица молодого и среднего возраста.

В Российской Федерации количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100000 населения и не имеет отчетливой тенденции к снижению. Несмотря на то, что в последние годы отмечается уменьшение случаев госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах, так и в России, отмечается увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений и перфораций), что обусловливается растущим приемом НПВП. В 2022 году в Российской Федерации было госпитализировано 47483 пациента с ЯГДК. Хирургическое вмешательство предпринято у 5746 пациентов (хирургическая активность – 12,1%). Общая летальность составила 5,87%, послеоперационная – 16,92%. В последние годы наметилась тенденция к снижению общей летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях за счёт совершенствования методов эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, а также благодаря эффективности современных схем медикаментозной противоязвенной терапии.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Язва желудка (К25)
  • К25.0 – острая с кровотечением
  • К25.1 – острая с прободением
  • К25.2 – острая с кровотечением и прободением
  • К25.3 – острая без кровотечения и прободения
  • К25.4 – хроническая или неуточнённая с кровотечением
  • К25.5 – хроническая или неуточнённая с прободением
  • К25.6 – хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением
  • К25.7 – хроническая без кровотечения и прободения
  • К25.9 – не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения и прободения
• Язва двенадцатиперстной кишки (К26)
  • К26.0 – острая с кровотечением
  • К26.1 – острая с прободением
  • К26.2 – острая с кровотечением и прободением
  • К26.3 – острая без кровотечения и прободения
  • К26.4 – хроническая или неуточнённая с кровотечением
  • К26.5 – хроническая или неуточнённая с прободением
  • К26.6 – хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением
  • К26.7 – хроническая без кровотечения и прободения
  • К26.9 – не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения и прободения
• Пептическая язва неуточненной локализации (К27)
  • К27.0 – острая с кровотечением
  • К27.4 – хроническая или неуточнённая язва с кровотечением
• Гастроеюнальная язва (К28)
  • К28.0 – острая с кровотечением
  • К28.4 – хроническая или неуточнённая с кровотечением
• Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (К31)
  • К31.1 – гипертрофический пилоростеноз у взрослых
  • К31.2 – стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка
  • К31.6 – свищ желудка и двенадцатиперстной кишки
  • К31.9 – болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточнённая

Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль в подложечной области, которая может иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боль возникает сразу после приёма пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдается поздняя боль (через 2-3 часа после еды), "голодная" боль, возникающая натощак и проходящая после приёма пищи, а также ночная боль. Боль проходит после приёма антисекреторных и антацидных препаратов.

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приёма препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Пациенты с неосложнённым течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развития осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжёлых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.