Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 30.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Медицинская профессиональная некоммерческая организация "Общероссийская общественная организация "Объединение комбустиологов "Мир без ожогов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
89 страниц А4
Со всеми Приложениями

Холодовая травма - травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание. Отморожение (congelatio) - это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды. Общее переохлаждение (hypothermia) (син.: гипотермия, охлаждение, замерзание) - это патологическое состояние человека в результате воздействия на всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35 °C.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): этиология холодовой травмы, патогенез холодовой травмы: общего переохлаждения, отморожений
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация общей и местной холодовой травмы в зависимости от времени возникновения патологических процессов и преобладающей клинической картины
    • Классификация общей холодовой травмы по периодам
    • Классификация местной холодовой травмы по периодам
    • Классификация общей холодовой травмы по степени тяжести
    • Классификация местной холодовой травмы по степени тяжести (по глубине повреждения тканей)
    • Классификация отморожений по площади поражения
    • Классификация отморожений по тяжести с учётом сроков восстановления трудоспособности
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Лабораторные признаки, характерные для общего переохлаждения
    • Лабораторные признаки, характерные для отморожений
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Основные принципы лечения холодовой травмы
  • 3.1. Оказание первой помощи на догоспитальном этапе
  • 3.2. Лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи
  • 3.3. Общее (системное) лечение
    • 3.3.1. Респираторная поддержка
    • 3.3.2. Сердечно-лёгочная реанимация у пострадавших с общим переохлаждением
    • 3.3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия
    • 3.3.4. Антитромботическая терапия
    • 3.3.5. Согревание пациента
    • 3.3.6. Обезболивание и противовоспалительная терапия
    • 3.3.7. Антибактериальная терапия
    • 3.3.8. Профилактика столбняка
    • 3.3.9. Методы лечения холодовой травмы с недоказанной эффективностью
  • 3.4. Местное консервативное лечение
  • 3.5. Хирургическое лечение
    • Методы хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями
    • Особенности проведения ампутаций у пострадавших с отморожениями
  • 3.6. Иное лечение
    • Лечение осложнений холодовой травмы и сопутствующих заболеваний
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Оценка прогноза тяжести холодовой травмы
  • 7.2. Особенности течения у детей (пациентов моложе 18 лет)
  • 7.3. Осложнения холодовой травмы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при отморожениях, гипотермии, других эффектах воздействия низкой температуры (коды по МКБ-10: T33-T35, T68, T69, T95)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отморожениях, гипотермии, других эффектах воздействия низкой температуры (коды по МКБ-10: T33-T35, T68, T69, T95)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Группы лекарственных препаратов для медицинского применения у пациентов общим переохлаждением и/или отморожениями
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с отморожением
  • Приложение Б3. Алгоритм ведения пациента с общим переохлаждением
• Приложение В. Информация для пациента
  • Памятка (инструкция) для населения по профилактике и лечению холодовой травмы
  • Оказание первой помощи на догоспитальном этапе
  • Профилактика поражений холодом
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Причиной гипотермии является действие низких температур (холода). Несмотря на сходство некоторых патофизиологических моментов, с функциональной точки зрения можно выделить неконтролируемую и контролируемую гипотермию. Неконтролируемая гипотермия носит патологический характер и делится на первичную и вторичную. Неконтролируемая (непреднамеренная, случайная) первичная гипотермия развивается неожиданно и сопряжена с пребыванием в неблагоприятных условиях низкой температуры внешней (окружающей) среды, достаточной по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, приводит к развитию холодовой травмы у пострадавшего. Неконтролируемая вторичная гипотермия возникает как осложнение другого первичного патологического процесса или состояния (болезни, травмы, отравления, хирургического вмешательства или введения препаратов), воздействующих на терморегуляцию организма. При этом основные заболевания или сопутствующая патология могут привести к развитию и прогрессированию первичной гипотермии.

Контролируемая (преднамеренная, управляемая, искусственная, индуцированная, терапевтическая) гипотермия, медицинская гибернация - метод управляемого снижения температуры тела или его части. Искусственная гипотермия применяется с лечебно-профилактической целью для уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии, как во всём организме (гипотермия общая, в том числе криотерапия общая (криокамера)), например, при глубокой гипотермической остановке кровообращения в сердечно-сосудистой хирургии и комплексном постреанимационном лечении, так и в отдельных органах (гипотермия локальная) - при контакте с холодными средами (гипотермия местная контактная, криотерапия локальная, криодеструкция, криолиполиз и т.д.).

Стремительное внедрение интервенционных технологий лечения различных заболеваний, в том числе более широкое применение искусственной гипотермии, способствует возникновению ятрогенных поражений холодом, при которых контролируемая гипотермия может перейти в неконтролируемую. Например, непреднамеренная периоперационная гипотермия - снижение центральной температуры тела ниже 36°C во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде, которая возникает от ряда причин от перераспределения тепла пациента или некомфортной температуры в помещениях. Патологическое действие холода проявляется в виде развития общего переохлаждения организма и отморожений, а также их сочетания. В зависимости от условий охлаждения и клинического течения выделяют следующие виды местной холодовой травмы: от действия сухого холодного воздуха; при контакте с охлажденными предметами (контактные); при длительном периодическом охлаждении (ознобление), в том числе во влажной среде (траншейная стопа) или вследствие погружения в холодную воду (иммерсионная стопа).

Отморожения, возникающие под воздействием сухого холодного воздуха. Этот вид отморожения является "классическим", на долю его приходится наиболее широко распространённый вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрицательная и обычно колеблется от -10 °C до -20 °C. Чаще поражаются открытые части тела - лицо, руки. Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения. При неблагоприятных условиях (ранения, алкогольное опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) становятся возможными тяжёлые отморожения рук, ног, а также замерзание.

Такие отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлаждёнными, чаще металлическими предметами. Встречаются у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам. Могут быть в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лед или жидкий азот.

Ознобление (chilblains, perniosis), холодовая аллергия, холодовой нейроваскулит - это разновидность отморожений, патологическое состояние, которое возникает в результате длительного хронического воздействия умеренных и низких температур (многократно повторяющегося действие холода). Этот вид холодовой травмы следует рассматривать как хроническое отморожение, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0°C. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием у моряков, рыбаков, поливальщиков рисовых и хлопковых полей, сплавщиков леса и работников других профессий, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвергаются преимущественно кожный покров открытых частей тела и особенно кистей. Кожа поражённых участков отечна, напряжена, холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. Однако исключение повторных охлаждений, пребывание пострадавшего в условиях стойкого тепла ликвидирует болезненные явления.

Более тяжёлыми формами ознобления являются подострый вид местной холодовой травмы - траншейная/иммерсионная рука и стопа, которые развиваются при действии охлаждения во влажной среде. Способствуют возникновению "траншейной стопы" длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная не просыхающая обувь. Иммерсионная стопа развивается при действии холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде. Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °C). При схожести этиологических факторов ознобления и "траншейной стопы" главными отличиями у них являются тяжесть заболевания (ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и локализация (ознобление, в отличие от "траншейной стопы", может развиваться в любой части тела).

Травмы, обусловленные воздействием низкой температуры, относятся к одним из серьёзных проблем в военное и мирное время. Во время войн отморожения приобретают массовый характер, отмечаются чаще даже не в морозы, а в сырую ветреную холодную погоду. Так, в Советской армии в годы Великой Отечественной войны санитарные потери от отморожений на отдельных фронтах достигали 3%, а на флоте - до 5,4% от общего количества санитарных потерь, в немецких войсках - 10%. В мирное время масштабы поражения холодом не столь значительны. Однако природные катаклизмы, различные техногенные катастрофы, а также широкое распространение в последние годы экстремальных видов туризма объясняют сохраняющуюся во всём мире высокую частоту общего переохлаждения и отморожений, которые, зачастую, могут приводить к высокому уровню инвалидизации и даже летальному исходу пострадавших. Гипотермия может встретиться в любое время года (не только зимой). Первичная гипотермия обычно поражает молодых мужчин и детей.

Риск вторичной гипотермии выше у лиц пожилого возраста. Частота отморожений в РФ в среднем составляет не более 0,3 - 1% от числа всех несчастных случаев, однако в Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах России достигает 20% от всех случаев термической травмы. В 25% случаев общая гипотермия может сочетаться с отморожениями. А в 35,2% случаев отморожения сочетаются с общей гипотермией. По данным Росстата 2019-2022 гг. в Российской Федерации за медицинской помощью ежегодно обращается от 11 до 22,1 тысяч пострадавших взрослых и детей с отморожениями, что составляет от 7,5 до 15 случаев на 100000 человек населения. При этом ежегодно отморожения получают от 0,9 до 2,2 тысяч детей (от 3,1 до 7,2 на 100000 детей).

По сведениям годовых отчётов главных специалистов регионов Сибирского федерального округа, средний показатель госпитализации в стационар пострадавших с холодовой травмой составлял 6,0 на 100 тыс. населения. При этом в структуре пациентов специализированных ожоговых стационаров группа пациентов с местной холодовой травмой превышал у взрослых 10%, а у детей 2%. Неконтролируемая общая гипотермия наблюдалась в 2,4% случаев от всех пациентов, поступивших в отделения реанимации-интенсивной терапии. При этом более 70% пациентов поступили в ОРИТ с послеоперационной гипотермией. Уровень летальности при тяжелой гипотермии, по данным литературы, составляет от 12 до 80% и зависит от возраста, предрасполагающих факторов, причин и сроков начала лечения.

Значительное число пациентов с местной холодовой травмой имеют неблагоприятный преморбидный фон. Характерной особенностью эпидемиологии отморожений является то, что наиболее часто они встречают у пострадавших при злоупотреблении алкоголем (более 60% случаев), алиментарном истощении, а большинство - ведут асоциальный образ жизни. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомленности отморожения возникают чаще и сопровождаются более глубокими поражениями.

По частоте чаще всего отморожению подвергаются конечности (стопы - более 90% случаев, кисти - 5-8% случаев); при этом чаще поражение ограничено пальцами и не распространяется выше голеностопного или лучезапястного суставов. Подобная локализация обусловлена худшим кровоснабжением периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемодинамические нарушения. Кроме того, кисти и стопы в меньшей степени защищены от воздействия холода. Отморожения других локализаций (ушные раковины, нос, щеки, ягодицы, половые органы) наблюдают значительно реже. Значимость холодовых поражений обусловлена не столько относительно большим их числом, сколько сложностью лечения, длительностью утраты трудоспособности и высоким уровнем инвалидности - от 30 до 60% пациентов, перенесших глубокие отморожения, становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций (ампутаций, экзартикуляций).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• T33 Поверхностное отморожение
• T34 Отморожение с некрозом тканей
• T35 Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточнённое отморожение
• T68 Гипотермия
• T69 Другие эффекты воздействия низкой температуры
• T95 Последствия термических, химических ожогов и отморожений