|
Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Миопия"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 18.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями
Миопия (миопия, от греческого myo – щурю и ops – глаз) или близорукость – это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния. Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. Диагноз устанавливают, если миопическая рефракция в условиях циклоплегии составляет 0,5 дптр или более. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, косоглазия, снижения корригированной остроты зрения, в тяжёлых случаях ведёт к инвалидности в трудоспособном возрасте.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Клиническая классификация близорукости (по Э.С.Аветисову)
- По степени
- По возрастному периоду возникновения (клинические формы близорукости)
- По разнице рефракции двух глаз
- По наличию или отсутствию астигматизма
- По течению
- По наличию или отсутствию осложнений
- По стадии функциональных изменений при осложнённом течении (максимальной корригированной остроте зрения)
- Периферические дегенерации сетчатки
- I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации)
- II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные)
- III. Разрывы сетчатки
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Оптическая коррекция
- 3.2. Функциональное лечение
- 3.3. Медикаментозное лечение
- 3.4. Хирургическое лечение
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
Близорукость, приобретённая в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии "школьной" миопии придаётся зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощённой наследственности и слабости аккомодации. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить её к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения переднезадней оси глаза (ПЗО).
Понятие об этиологии и патогенезе близорукости у детей отражает трёхфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С.Аветисова (1999). Им разработана модель рефрактогенеза, свойственного близорукости. Эта теория предполагает, что основными факторами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная (генетическая) предрасположенность и ослабление опорных свойств склеры. Общие заболевания организма, нарушение обмена в системе соединительной ткани и другие факторы, которым нередко отводится ведущая роль в происхождении миопии, благоприятствуют тому, чтобы причина (работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности) перешла в следствие – миопическую рефракцию.
Быстрые темпы распространения миопии в последние десятилетия в различных частях мира нельзя объяснить только с позиции наследственности, генетические изменения происходят слишком медленно, чтобы стать причиной "бума миопии". Фундаментальные экспериментальные исследования на животных показали важную роль зрительной среды и, в частности, характера оптической фокусировки изображения относительно сетчатки, в регуляции роста глаза и формировании рефракции. Оптический дефокус различного знака индуцировал биохимические сигнальные каскады, вызывающие изменения в сетчатке, пигментном эпителии, хориоидее и, в конечном итоге, – в склеральном матриксе. Гиперметропический дефокус в фовеа (когда плоскость фокуса находится за сетчаткой) ускорял рост глаза, а миопический дефокус (когда фокусная плоскость находится перед сетчаткой), напротив, действовал как сигнал к замедлению его роста. Исследования на животных предоставили убедительные данные, что не только центральный, но и периферический дефокус может влиять на развитие рефракции. Периферия сетчатки в отдельности от фовеа могла реагировать на оптические сигналы, изменяя характер роста глаза в зависимости от знака дефокуса, в том числе, и на ограниченном участке.
Обобщая данные экспериментальных исследований, J.Wallman, J.Winawer подчеркивают: зрительно управляемый рост глаза контролируется каскадом локально вырабатываемых химических веществ – нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, – выделяемых сетчаткой и обеспечивающих изменения в склеральном матриксе, в зависимости от знака дефокуса, ускоряя или тормозя рост глаза. Учитывая, что роль аккомодации заключается в обеспечении чёткого видения разноудаленных объектов, фокусировка вблизи полностью зависит от её работы. Величина аккомодационного ответа, не соответствующая аккомодационной задаче, и является источником гиперметропического дефокуса, запускающего, очевидно, весь каскад сигналов к росту глаза. Таким образом, роль аккомодации, а именно – её слабости, в развитии приобретённой миопии остаётся неизменной.
Развитие миопии, как правило, совпадает с периодом школьного обучения, что обеспечивает её высокую распространённость как среди детского, так и среди взрослого населения. Предполагается, что к 2050 году число близоруких в мире составит 5 млрд. человек, и около половины жителей Земли станут близорукими, а в Европе этот показатель достигнет 56,2% что повлечёт за собой значительные клинические и экономические последствия. По итогам всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за период 1990-2000 годы увеличилась в 1,5 раза. К 2000 году среди выпускников школ частота миопии достигла 25-30%, среди выпускников гимназий и лицеев – 50%, при этом на долю миопии высокой степени приходилось 10-12%. К 2017-2018 гг. среди учеников 1 классов распространённость миопии составила 2,4%, среди учеников 5 классов – 19,7%, среди выпускников школ – 38,6%, при этом у выпускников гимназий этот показатель достиг 50,7%.
Самые высокие показатели распространённости миопии зарегистрированы у населения стран Восточной и Юго-Восточной Азии – до 96%. Существуют доказательства повышения частоты её распространения в странах Европы и США. Предполагается, что увеличение распространённости миопии связано с повышением уровня образования. Среди взрослых, родившихся в течение первых трёх десятилетий XX века, распространённость близорукости была менее 10%, у родившихся во второй половине XX века распространённость миопии выросла до 21-30%. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, оно нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте. Условия для возникновения осложнённой близорукости закладываются в период активного прогрессирования близорукости, совпадающий с обучением в школе. Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и её осложнений должна проводиться именно в этот период.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H52.1 – Миопия.
Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль.
Ухудшение остроты зрения вдаль обычно возникает в возрасте 9-10 лет, иногда раньше. В случаях ухудшения зрения вдаль в дошкольном возрасте говорят о раноприобретённой миопии, она чаще развивается у детей, рано обучающихся чтению и письму, пользующихся девайсами, у детей с псевдомиопией. Близорукость часто выявляется у детей близоруких родителей. Дети с миопией часто болеют простудными заболеваниями, у них выявляются хронические заболевания.
При объективном измерении рефракции выявляется миопическая рефракция в естественных условиях и в условиях циклоплегии. При визометрии некорригированная острота зрения вдаль снижена. При приставлении к глазу минусовых линз, полностью компенсирующих миопическую рефракцию, острота зрения повышается до 1,0 и выше. Запасы относительной аккомодации (ЗОА) оказываются ниже возрастных нормальных значений. При повторных измерениях рефракции у детей в большинстве случаев выявляется миопия большей степени – заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, особенно выраженному в возрасте до 14-16 лет. У взрослых миопия чаще стабильна, однако на фоне значительной зрительной нагрузки, тяжёлых соматических заболеваний, стрессов и т.п. возможно развитие поздно приобретённой миопии или прогрессирование ранее стабильной миопии.
При миопии в большинстве случаев бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не выявляется. Среды чаще прозрачны, но при высокой и, особенно, при врожденной миопии выявляется деструкция стекловидного тела. У детей и взрослых с миопией широко распространены перипапиллярные изменения глазного дна, среди которых принято выделять световые дуговые рефлексы, миопические конусы (серповидный конус, собственно конус и круговой конус или ложная стафилома). Для дегенеративной миопии характерно формирование истинной стафиломы – выпячивания заднего отрезка глаза, являющегося задней склерэктазией. Распространённость истинных стафилом возрастает от 1,4% в глазах с осевой длиной 26,5-27,4 мм до 71,4% при ПЗО 33,5-36,6 мм. У детей изменений центральной зоны, как правило, не наблюдается за исключением врождённой миопии. При врождённой миопии изменения в парамакулярной области и миопическая макулопатия развиваются уже в детском возрасте.
Среди патологических изменений макулярной области (встречающихся преимущественно у взрослых) при развитии дегенеративной миопии выделяют "паркетное" глазное дно, "лаковые" трещины (разрыв в мембране Бруха, ретинальном пигментном эпителии и хориокапиллярах линейной или звёздчатой формы), диффузная и очаговая хориоретинальная атрофия, мХНВ и макулярная атрофия, а также различные варианты тракционных изменений. На периферии глазного дна у детей и взрослых наблюдаются характерные дистрофические изменения.
При миопии оказывается плановая медицинская помощь.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь взрослым с миопией осуществляется медицинскими оптиками-оптометристами. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям и взрослым с миопией осуществляется врачами-офтальмологами. Врач-офтальмолог офтальмологического кабинета осуществляет: оказание консультативной, лечебно-диагностической помощи; динамическое наблюдение; при наличии медицинских показаний – направляет детей в кабинет охраны зрения детей, детей и взрослых в специализированные офтальмологические медицинские учреждения и/или для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
При подозрении или выявлении у детей и взрослых признаков снижения зрения врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые, врачи-педиатры городские (районные), врачи по гигиене детей и подростков, врачи-терапевты подростковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты участковые, врачи-терапевты участковые цехового врачебного участка; направляют пациентов на консультацию к врачу-офтальмологу. При прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, врач-офтальмолог осматривает детей в возрасте 1 месяц, 12 месяцев, 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 11 лет, 15, 16 и 17 лет.
Врач-офтальмолог осматривает взрослых с миопией при проведении обязательных предварительных медицинских осмотров (обследований) при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей, которые проходят указанные медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.
При наличии прогрессирующей и/или осложненной близорукости, пациенты с миопией направляются на лечение в стационарных условиях для оказания специализированной медицинской помощи. |
