Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 21.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
58 страниц А4
Со всеми Приложениями

Тромбоз, тромбофлебит поверхностных вен – патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки.

Содержание (оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. ТФПВ и посттромботические изменения
    • 1.5.2. Стадии ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции
    • 1.5.3. Степень риска перехода тромба на глубокие вены
    • 1.5.4. Формулировка диагноза
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.0. Общие положения и тактика лечения ТФПВ
    • 3.0.1. Показания к госпитализации
    • 3.0.2. Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТФПВ
    • 3.0.3. Длительность антикоагулянтной терапии
    • 3.0.4. Прогрессирование ТФПВ
  • 3.1. Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения
    • 3.1.1. Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены
    • 3.1.2. Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен
    • 3.1.3. Рецидивирующий тромбофлебит
    • 3.1.4. Гнойный тромбофлебит
    • 3.1.5. Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей
    • 3.1.7. Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов
    • 3.1.8. Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора
  • 3.2. Эластичная компрессия и локальная гипотермия
  • 3.3. Медикаментозная терапия
    • 3.3.1. Антибиотики (Антибактериальные препараты системного действия, АТХ J01)
    • 3.3.2. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A)
    • 3.3.3. Антикоагулянты (препараты из группы АТХ B01A Антитромботические средства)
    • 3.3.4. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (АТХ C10AA)
    • 3.3.5. Биофлавоноиды (АТХ C05CA)
    • 3.3.6. Препараты для местного применения
  • 3.4. Хирургическое лечение
    • 3.4.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от стадии ТФПВ
    • 3.4.2. Приустьевая перевязка (высокое лигирование), кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких вен
    • 3.4.3. Пункционная тромбэктомия
    • 3.4.4. Эндовенозная термооблитерация
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.0. Диспансерное наблюдение
  • 5.1. Профилактика первого эпизода ТФПВ
  • 5.2. Профилактика рецидива ТФПВ
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап консервативного и хирургического лечения
  • Этап контроля
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде
  • Приложение А3.2. Профилактические дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности
  • Приложение А3.3. Лечебные дозы НМГ (АХТ: B01AB Группа гепарина) в зависимости от массы тела до беременности
  • Приложение А3.4. Тактика лечения ТФПВ во время беременности
  • Приложение А3.5. Тактика лечения ТФПВ в послеродовом периоде
  • Приложение А3.6. Промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ, АТХ: B01AB Группа гепарина)
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Факторы риска геморрагических осложнений при антикоагулянтной терапии и предполагаемый риск "большого" кровотечения в категориях низкого, среднего и высокого риска
  • Приложение Г2. Градация значимости факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде

Термины и определения:

• Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.
• Варикотромбофлебит – тромбофлебит (тромбоз) варикозно измененных поверхностных вен.
• Тромбофлебит поверхностных вен (тромбоз поверхностных вен) – патологическое состояние, при котором происходит формирование тромботических масс в поверхностных венах с развитием сопутствующей воспалительной реакции венозной стенки, подкожной клетчатки и кожи.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острый жизнеугрожающий синдром, характеризующийся закупоркой ветвей легочной артерии тромбом и рядом патофизиологических реакций, выраженность которых находится в зависимости от объема тромботической окклюзии (в значении масштаба, общего объема эмболических масс, размера тромбоэмболического поражения), компенсаторных возможностей правого желудочка сердца и тяжести фоновых заболеваний.

Тромботический и сопутствующий воспалительный процесс может поражать не только варикозно изменённые, но и неварикозные вены. В связи с этим важно выделение тромбоза варикозно изменённых поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбоза неварикозных поверхностных вен (ТНПВ). Прогноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих случаях имеют существенные различия. Самым частым фактором риска ТФПВ служит наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей. Трансформацию поверхностных вен у пациентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%, с другой стороны, ТФПВ развивается у 4-59% пациентов с варикозной болезнью.

В России, по данным исследования СПЕКТР, частота развития ТФПВ у пациентов с ХЗВ составила 7%. Среди возможных факторов риска ТФПВ называют возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродовый период, приём гормональных пероральных контрацептивов, заместительную гормонотерапию, иммобилизацию, недавние операции и травмы, онкологические заболевания. Так, например, в течение первого месяца после родов риск развития ТФПВ существенно повышается.

В популяционном исследовании 2014 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ в когорте 265 687 человек составила 0,64% (95% ДИ 0,55%-0,74%). При этом заболеваемость была несколько выше у женщин, чем у мужчин и повышалась с возрастом для обоих полов. В частности, показатель ежегодной заболеваемости ТФПВ у женщин в возрасте 18-39 лет составил 0,13% (95% ДИ 0,02-0,23), в возрасте > 75 лет 2,19% (95% ДИ 1,59%-2,78%); у мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил 0,04% (95% ДИ, 0,00-0,1) и 0,95% (95% ДИ, 0,41-1,48). Сопутствующий симптоматический тромбоз глубоких вен был диагностирован в этом исследовании у 24,6% пациентов с ТФПВ (95% ДИ 18,3%-31,7%), а симптоматическая ТЭЛА у 4,7% (95% ДИ 2,0%-9,0%).

В более раннем популяционном исследовании от 1973 г. ежегодная заболеваемость ТФПВ у женщин в возрасте 20-39 лет составила 0,31%-0,51%, в возрасте старше 70 лет 2,2%. У мужчин в таких же возрастных группах этот показатель составил 0,05%-0,13% и 1,6%-1,8% соответственно. В США частоту ТФПВ оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в год (0,1%), ежегодно регистрируют 125000 случаев ТФПВ. Средний возраст больных в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, при этом заболевание чаще поражает женщин. Истинная распространённость заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Флебит и тромбофлебит (I80):
  • I80.0 – Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
  • I80.8 – Флебит и тромбофлебит других локализаций
• Эмболия и тромбоз других вен (I82):
  • I82.1 – Тромбофлебит мигрирующий
• Венозные осложнения во время беременности (O22):
  • O22.2 – Поверхностный тромбофлебит во время беременности
• Венозные осложнения в послеродовом периоде (O87):
  • O87.0 – Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

Клиническая картина при флебите и тромбофлебите поверхностных сосудов определяется наличием локального воспаления в ограниченном сегменте поверхностного сосуда с характерными субъективными симптомами воспаления (боль, общее недомогание, субфебрильное повышение температуры) и его объективными проявлениями (местная гиперемия кожи, отёк, болезненное уплотнение по ходу воспалённого сосудистого сегмента).

Критерием постановки диагноза тромбофлебита поверхностных вен является сочетание признаков воспаления мягких тканей при опросе и физикальном обследовании пациента и признаков тромботической окклюзии поверхностной вены в зоне воспаления при ультразвуковом исследовании. При отсутствии возможности выполнения ультразвукового исследования критерием постановки диагноза является выявление признаков воспаления в проекции крупных подкожных вен и их притоков. В стадию стихшего тромбофлебита критерием постановки диагноза является выявление признаков перенесенного тромбофлебита при физикальном обследовании и/или выявление признаков тромботической окклюзии поверхностной вены при ультразвуковом исследовании.

В зависимости от локализации тромботического процесса, его распространенности, длительности заболевания и степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих пораженную вену тканей могут наблюдаться различные варианты клинических проявлений заболевания – от резко выраженного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местного, так и системного характера.

Основными признаками острого тромбофлебита поверхностных вен является болезненное уплотнение с покраснением кожи и местным повышением её температуры в области расположения варикозных узлов или крупных подкожных вен, возможно наличие шнуровидного плотного болезненного тяжа. Тромбофлебит поверхностных вен ассоциирован с риском распространения тромба на глубокие вены и развитием тромбоэмболических осложнений. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование вен. Показаниями для госпитализации являются высокий риск распространения тромба на глубокие вены в острую стадию тромбофлебита или развитие гнойного тромбофлебита.

При тромбофлебите притоков магистральных вен могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты местно или системно (в таблетках, капсулах), компрессионная терапия (компрессионный трикотаж 1-2 степени компрессии), иные местные и системные средства (гепарины, веноактивные препараты), локальная гипотермия. В некоторых ситуациях при лечении тромбофлебита поверхностных вен для предотвращения распространения тромба на глубокие вены и развития тромбоэмболических осложнений могут быть назначены антикоагулянты (АХТ: антитромботические средства). При распространении тромба на магистральные поверхностные вены лечение проводится по правилам лечения тромбоза глубоких вен. Хирургические методы лечения при остром тромбофлебите выбирают при невозможности проведения полноценной антикоагулянтной терапии и высоком риске распространения тромба на глубокие вены и развития тромбоэмболических осложнений.