Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Внебольничная пневмония у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 25.08.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
96 страниц А4
Со всеми Приложениями

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Этиология
    • 1.2.2. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии к антибиотикам: S. pneumoniae, H. influenzae
    • 1.2.3. Патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования, микробиологическая диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение амбулаторных пациентов
    • 3.1.1. Антибактериальная терапия
    • 3.1.2. Неантибактериальные лекарственные средства
    • 3.1.3. Немедикаментозное лечение
  • 3.2. Лечение госпитализированных пациентов
    • 3.2.1. Антимикробная терапия
    • 3.2.2. Респираторная поддержка
    • 3.2.3. Неантибактериальная терапия
    • 3.2.4. Немедикаментозное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Осложнения внебольничной пневмонии
  • 7.2. Пациенты, на отвечающие на лечение
  • 7.3. Дифференциальная диагностика
• Критерии оценки качества медицинской помощи: диагностика, лечение амбулаторно, лечение в стационаре, профилактика вторичная
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Связанные документы
  • Правила получения свободно отделяемой мокроты для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения трахеального аспирата для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения плевральной жидкости для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения венозной крови для микробиологического (культурального) исследования
  • Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом полимеразной цепной реакции
  • Характеристика основных классов противомикробных препаратов системного действия. Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты
    • Макролиды
    • Фторхинолоны
    • Противовирусные препараты
    • Активность антибактериальных препаратов системного действия в отношении ключевых возбудителей внебольничной певмонии
  • Режимы дозирования АМП (нормальная функция печени и почек)
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Этиотропная антибактериальная терапия внебольничной терапии
  • Алгоритм обследования пациента с внебольничной терапией
  • Алгоритм выбора эмпирической антибактериальной терапии внебольничной терапии в стационаре
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
• Приложение Г. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести внебольничной пневмонии

Термины и определения:

• Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
• Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
• Тяжёлая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
• Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП – отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.

В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистентными бактериальными возбудителями (ПРВ) и, соответственно, должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях. В связи с этим российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина "пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи" в клиническую практику. Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ).

Внебольничная пневмония у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врождёнными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций.

Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2019 г. среди взрослых составила 410 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (по 509 и 505,2 на 100 тыс. населения, соответственно).

В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2018 г. составила 17,0 на 100 тыс. населения. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случае ТВП этот показатель возрастает до 15-58%.

В соответствии с Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), ВП кодируется в рубриках – J13-J16 и J18 – таблица 5. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако, ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема АБП системного действия и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у 50% пациентов.

Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объём и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность "ответа" макроорганизма на инфекцию. Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Пациенты, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.). Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции.

Несмотря на наличие определённых особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует.