Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Инфекция мочевых путей при беременности"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 17.09.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), бессимптомная бактериурия
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Хирургические методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в стационар
  • Показания для экстренной госпитализации в стационар
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Бессимптомная бактериурия – обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствии клинических симптомов.
• Инфекция мочевых путей при беременности – симптомные или бессимптомные заболевания мочевых путей инфекционной природы во время беременности.
• Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.
• Пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс верхних мочевых путей с преимущественным поражением тубулоинтерстиция почки, чаще всего бактериальной этиологии.
• Пролонгированная антибиотикотерапия – непрерывный приём антибактериальных препаратов в течение беременности после двух неэффективных курсов антибиотикотерапии мочевой инфекции.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела.
• Хроническая болезнь почек – персистирующее в течение трёх или более месяцев поражение почек вследствие действия различных этиологических факторов, основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к дисфункции.
• Цистит – воспаление мочевого пузыря, преимущественно бактериальной этиологии.

Основной предпосылкой для развития ИМП при беременности является прогестерон-индуцированное изменение уродинамики. Патогенез ИМП начинается с колонизации влагалища или мочеиспускательного канала уропатогенами фекальной флоры с последующим попаданием через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Релаксация гладкой мускулатуры и последующая дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса способствуют увеличению стаза мочи и проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки, что приводит к развитию пиелонефрита. По мере увеличения срока беременности возрастает давление беременной матки, приводящей к элонгации и латеропозиции мочеточников. Негативный эффект усиливается в условиях иммуносупрессии беременности. Подобным образом реализуется восходящий путь инфицирования (преобладающий). Гематогенный путь инфицирования возникает при бактериемии и непосредственном попадании бактерий с током крови в почки. Возможно, некоторые случаи пиелонефрита связаны с попаданием бактерий из лимфатической системы.

В послеродовом периоде риск развития пиелонефрита остается высоким, особенно в течение первых 2-3 недель после родов (пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей). Помимо вышеперечисленных, причинными факторами являются активизация патогенной или условно-патогенной микрофлоры на фоне снижения иммунитета; гормональные изменения, связанные с лактацией; ранее перенесённый бактериальный вагиноз. Как и среди небеременных, Escherichia coli является наиболее частым возбудителем мочевой инфекции у беременных (75-95%). К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus spp. (2%) и грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%) [2]. Возбудителями пиелонефрита могут также быть Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Providencia spp., стафилококками и грибы. Стафилококки попадают в почку, как правило, гематогенным путём, являются возбудителем гнойновоспалительных форм пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) даже в отсутствии нарушения уродинамики, чаще всего у больных сахарным диабетом при наличии очага гнойной инфекции в организме (инфицированная рана, фурункул, кариозный зуб.

Инфекция мочевых путей – частое осложнение беременности. Бактериурия возникает с одинаковой частотой при беременности и вне её (2-7%), но частота рецидивирующей бактериурии и пиелонефрита выше у беременных. Бессимптомная бактериурия (ББ) чаще диагностируется в первом триместре (до 75% случаев) и реже – во втором и третьем триместрах беременности (в 25%). Факторами риска бактериурии являются: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус. Без лечения у 30-40% беременных с ББ развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит. Острый цистит развивается у 1-2% беременных. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек. Частота осложненного острого пиелонефрита достигает 35%.

Заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин; частота рецидива в течение года достигает 10%. Частота острого пиелонефрита у беременных составляет 1-2%. Большинство случаев пиелонефрита возникают во втором и третьем триместре беременности, когда стаз мочи и гидронефротическая трансформация почек значительно выражены. Помимо бактериурии, факторами риска пиелонефрита являются молодой возраст (< 20 лет), первая беременность, курение. В случае эрадикации бактериурии риск пиелонефрита снижается на 70-80%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O23 Инфекция мочеполовых путей при беременности
• O23.0 Инфекция почек при беременности
• O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности
• O23.2 Инфекция уретры при беременности
• O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности
• O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточнённая
• O23.9 Другая и неуточнённая инфекция мочеполовых путей при беременности
• O86.2 Инфекция мочевых путей после родов
• O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов

Цистит – учащённое мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия; могут присутствовать повышение температуры тела, тазовая боль. По характеру морфологических изменений: катаральный, язвенно-фибринозный, геморрагический, гангренозный, интерстициальный.

Пиелонефрит: острый, хронический. По условиям возникновения: первичный острый пиелонефрит (неосложнённый) – пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей); вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей. По локализации: процесс может быть одно- или двусторонним. Стадии острого пиелонефрита: серозное воспаление, гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки).

Цистит является симптоматической инфекцией мочевого пузыря. Типичные симптомы при беременности такие же, как и вне её и включают внезапное начало дизурии и частые позывы на мочеиспускание. Иногда отмечается субфебрильная температура тела. Лихорадка и озноб для цистита не характерны. Наличие лихорадки и озноба, болей в боку может указывать на пиелонефрит. При развернутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: повышение температуры тела > 38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с поражённой стороны. Выраженность симптомов может варьировать от умеренной болезненности в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите). Беременные с пиелонефритом имеют повышенный риск острого почечного повреждения (ОПП), клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела). Отсутствие своевременной диагностики и коррекции олиго/анурии обусловливает развитие уремии.

Диагноз ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении лейкоцитурии и/или бактериального роста в культуре мочи.

Наличие факторов риска у беременных с инфекцией мочевыводящих путей (почечная недостаточность, сахарный диабет, иммуносупрессия) не обязательно приводит к генерализации инфекционного процесса или быстрому формированию гнойных очагов. При сахарном диабете сопутствующая диабетическая нефропатия и нейропатия, вызывающие нарушения уродинамики, усугубляют течение ИМП. У беременных с сахарным диабетом возможно формирование инфекционного интерстициального нефрита с микроабсцессами, развитие острой почечной недостаточности и нередко бактериемии. Воспалительный процесс может прогрессировать незаметно с формированием почечного и паранефрального абсцесса. У беременных с острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета чаще наблюдается папиллярный некроз. У беременных с почечной недостаточностью снижается антибактериальная активность мочи. При иммуносупрессии происходит снижение барьерной функции уроэпителиального слоя и слизи.