Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Кровоизлияние в стекловидное тело"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 19.11.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц(ы) А4
Со всеми Приложениями

Кровоизлияние в стекловидное тело – патологическое состояние, развивающееся вследствие разрыва кровеносных сосудов и излития крови в стекловидное тело (СТ). Проблема кровоизлияний в стекловидное тело является одной из наиболее сложных и актуальных в офтальмологии, так как может приводить к развитию угрожающих для органа зрения состояний (отслойка сетчатки, токсические изменения макулярной зоны и другие).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1
    • Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25
    • Интерпретация

Термины и определения:

• Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических офтальмологических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).
• Разрыв сетчатки – это любой дефект, затрагивающий всю толщину нейросенсорной сетчатки. Клиническое значение разрыва заключается в том, что жидкость из витреальной полости может проникнуть в пространство между нейросенсорной сетчаткой и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), тем самым вызывать регматогенную отслойку сетчатки (РОС).
• Деструкция стекловидного тела – это изменение структуры стекловидного тела (СТ) вследствие нарушения связей гиалуроновой кислоты и коллагеновых волокон, приводящего к разжижению СТ – синхизису и/или синерезису – уплотнению структуры, что происходит в результате многих причин: инволюционных изменений, после хирургических вмешательств, внутриглазного воспаления, травмы глаза и других.
• Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это процесс, включающий ряд физиологических изменений в СТ, приводящих к отделению задних кортикальных слоев СТ от сетчатки и зрительного нерва. Является одним из проявлений инволюционных возрастных изменений. В случае распространения ЗОСТ до зубчатой линии, её можно считать полной.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.
• Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – патологический процесс, сопровождающийся миграцией, трансдифференцировкой и пролиферацией различных типов клеток, приводящий к формированию и разрастанию фиброзной ткани на поверхности сетчатки, цилиарного тела, в полости стекловидного тела, субретинально.

Среди причин развития кровоизлияний в стекловидное тело от 55 до 89,5% приходится на пролиферативную диабетическую ретинопатию, травму глаза и заднюю отслойку стекловидного тела (с/без образования разрыва сетчатки). Кровоизлияние в стекловидное тело может развиваться вследствие наличия общих заболеваний или патологии глаза. Оно может быть обусловлено разрывом нормальных кровеносных сосудов, кровотечением из пораженных сосудов сетчатки, кровотечением из аномальных новообразованных сосудов или распространением кровоизлияния в стекловидное тело через сетчатку из других источников. Чаще всего причиной кровоизлияний из патологически измененных сосудов сетчатки глаза являются диабетическая ретинопатия, гипертоническая ретинопатия, ретинопатии при болезнях крови, ревматические заболевания и другие состояния. Большую группу составляют гемофтальмы, развившиеся на фоне перенесенного тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС), внутриглазных васкулитов, дистрофий и разрывов сетчатки, внутриглазных новообразований.

Несмотря на схожесть клинической картины, патогенез кровоизлияний в СТ значительно разнится. При травмах глаза источником кровоизлияния является непосредственное разрушение оболочек глаза с повреждением кровеносных сосудов в результате проникающего ранения, либо их поражение в результате контузии. При сахарном диабете, посттромботической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации (ВМД), при опухолях источником кровоизлияний являются новообразованные сосуды, а при разрыве и отслойке сетчатки – собственные сосуды сетчатки. Кроме вышеописанных состояний, протекающих с развитием внутриглазных кровоизлияний, встречаются врожденные и наследственные заболевания, а также синдром истязания младенца (синдром встряхнутого ребёнка), сопровождающиеся геморрагическими проявлениями в глазу.

Патогенетически кровотечение всегда связано с нарушением целостности сосуда. Имеется три механизма кровотечения: путём разрыва сосудистой стенки; вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки и путём энзиматического переваривания компонентов стенки сосуда. Все три звена системы гемостаза (сосудистое, тромбоцитарное и плазменное) запускаются в момент повреждения сосуда практически одновременно. Излившаяся в полость глаза (стекловидное тело) кровь претерпевает ряд перемен: "свёртывание крови", образование кровяного сгустка и активируется система фибринолиза, защитного механизма, препятствующего избыточному отложению фибрина. В процессе фибринолиза (растворения фибриновой основы кровяного сгустка), на 2-3-й день после кровоизлияния, происходит высвобождение эритроцитов, которые подвергаются гемолизу (разрушению) и постепенно обесцвечиваются. Гемоглобин, в свою очередь, расщепляется на гем и глобин, последний вместе с другими белками распадающейся крови вызывает изменение pH среды в сторону ацидоза. Гем распадается на железо и билевердин, что приводит к сидерозу окружающих тканей, а при рецидивирующих кровоизлияниях даже к вторичному гемохроматозу. Нерассосавшаяся часть кровяного сгустка подвергается организации с возможным образованием соединительной ткани. Знание всех этапов развития кровоизлияний необходимо для того, чтобы в оптимальные сроки и патогенетически обоснованно, проводить лечение.

Социальная значимость и актуальность изучаемой проблемы состоит в том, что кровоизлияние в стекловидное тело, является одним из полиэтиологичных заболеваний органа зрения, которое поражает практически все возрастные группы пациентов, может наблюдаться у людей молодого, трудоспособного возраста, возникает внезапно, частота случаев возникновения увеличивается с возрастом. Распространённость спонтанного кровоизлияния в стекловидное тело, по данным разных авторов, составляет в общей популяции около 7 случаев на 100000 населения, в некоторых популяциях 4,8 на 10000 населения в год, чаще встречаются в возрасте от 40 до 59 лет. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, 34,1% составляет диабетическая ретинопатия, 22,4% – разрыв сетчатки без отслойки сетчатки, 14,9% – регматогенная отслойка сетчатки, 13% окклюзия вен сетчатки, 16% – другие состояния и заболевания (задняя отслойка СТ, ретинопатия недоношенных, увеиты, синдром Терсона, васкулиты, возрастная макулярная дегенерация макулы и другие). Кровоизлияния вследствие синдрома истязания младенца (синдрома встряхнутого ребенка) составляют 15-30 случаев на 100000 детей в возрасте до 1 года.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H43.1 – кровоизлияние в стекловидное тело.

При небольшом кровоизлиянии в стекловидное тело пациент жалуется на внезапное появление плавающего красного или чёрного пятна (или пятен), "летающих мушек" перед глазами, облаковидных или паутинообразных теней в поле зрения. При более выраженных кровоизлияниях пациент отмечает изменения в виде выраженного снижения зрения вплоть до светоощущения. Если причиной гемофтальма являются тракции со стороны СТ, возможно наличие жалоб на фотопсии ("вспышки света" или "молнии") вследствие механической стимуляции ганглиозных клеток сетчатки отслаивающимися кортикальными слоями СТ. Подобные симптомы являются также предвестниками регматогенной отслойки сетчатки (РОС). В некоторых случаях кровоизлияние в СТ протекает с офтальмогипертензией и жалобами на боли в глазу.

При офтальмоскопии локальное кровоизлияние в СТ выглядит в виде тёмного (серого или белесоватого) плавающего сгустка той или иной локализации с/без изменением структуры СТ. При частичном гемофтальме в первые двое суток в СТ видны плавающие при движении глазного яблока красные конгломераты крови. Остальные отделы СТ могут сохраняться прозрачными. Спустя несколько дней осмотр глазного дна может будет затруднен, ввиду гемолиза и развития диффузного помутнения стекловидного тела. При этом в нем можно будет различить густую взвесь форменных элементов крови, а кровяные сгустки потеряют чёткость контуров, цвет крови также может изменяться. В поздних стадиях возможно появление рефлекса с глазного дна, частичное восстановление прозрачности стекловидного тела. В месте кровоизлияния могут быть обнаружены полуфиксированные или свободно плавающие белые или полупрозрачные волокна (в результате изменения структуры СТ).

При субтотальном и тотальном гемофтальме офтальмоскопия невыполнима. Биомикроскопически удаётся обнаружить присутствие алой или темно-коричневой зернистой с красноватым оттенком массы крови, которая пропитывает СТ. Детали структуры стекловидного тела не определяются. При этом рефлекс с глазного дна отсутствует. Глубжележащие отделы стекловидного тела осмотреть не представляется возможным. В стадию организации обнаруживаются белые тяжи соединительной ткани. Чаще всего они фиксированы в области заднего полюса и вызывают тракцию сетчатки.

В случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью определения оптимальной тактики ведения пациента и, при наличии показаний, оказания оперативного или лазерного вмешательства в установленные сроки для повышения эффективности лечения данной патологии. Врач-офтальмолог на основе анамнестических данных, осмотра больного, оценки клинической картины и дополнительных методов обследования верифицирует состояние по критериям МКБ-10. Клиническая картина является основой для диагностики заболевания. Указанные в п. 1.6 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания: наличие одного или нескольких сгустков крови в стекловидном теле фиксированные или свободно плавающие, с/без фиксированными или свободно плавающими белыми или полупрозрачными волокнами СТ или диффузное помутнение стекловидного тела с/без разрывом сетчатки, с/без отслойкой сетчатки, с/без пролиферативной витреоретинопатией, с/без макулярным отеком, с/без кровоизлияниями в сетчатку, с/без отслойкой сосудистой оболочки при наличии собственного хрусталика или артифакии, установленная при офтальмоскопии, биомикроскопии глаза и подтвержденная методом ультразвукового исследования глазного яблока в варианте B-сканирования.

Особое значение имеет профилактика развития гемофтальма и своевременное лечение общих заболеваний. Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при гемофтальме вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения гемофтальма во многом зависит от своевременности его проведения. После проведения лазерного или хирургического лечения необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от особенностей клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. В случае проведения витреоретинальной хирургии по поводу гемофтальма необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:

• важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отёк век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками, неприятное чувство при моргании и др.), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности пациента;
• важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции;
• в случае наличия жалоб и изменений, характерных для рецидива гемофтальма, надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога;
• важно сказать пациенту о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде;
• важно предупредить пациента о соблюдении режима после операции (временное ограничение активности, особенности постельного режима) по, что может иметь определённое лечебное значение;
• важно предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечёткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа "летающих мушек" в поле зрения.

Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня артериального давления и других показателей перед проведением хирургического лечения гемофтальма. Также необходимо настроить пациента на неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов (врача-офтальмолога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача общей практики (семейный врач) и т.д.). В случае развития необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной и психологической реабилитации.