Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Болезнь Крона"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 27.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов", Автономная некоммерческая организация "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
83 страницы А4
Со всеми Приложениями

Болезнь Крона (БК) – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, воспалением стенки тонкой и/или толстой кишки или всего желудочно-кишечного тракта с развитием местных и системных осложнений.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Эндоскопические методы исследования
    • 2.4.2. Методы визуализации
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Патолого-анатомическое исследование (гистологическое исследование)
    • 2.5.2. Консультации специалистов
    • 2.5.3. Дифференциальная диагностика
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативная терапия
    • Эффективность глюкокортикоидов для местного применения и кортикостероидов системного действия
    • Глюкокортикоиды и заживление слизистой оболочки
    • Варианты лечения и эффективность в зависимости от локализации и течения заболевания
    • Безопасность глюкокортикоидов и нежелательные эффекты
    • Эффективность азатиоприна и меркаптопурина
    • Безопасность и побочные эффекты аналогов пурина (тиопуринов)
    • Интерпретация уровней метаболитов аналогов пурина (тиопуринов)
    • Эффективность метотрексата
    • Безопасность и нежелательные эффекты метотрексата
    • Эффективность анти-ФНО терапии
    • Внекишечные проявления болезни Крона
    • Заживление слизистой оболочки
    • Оптимизация (интенсификация) лечения ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ингибиторами ФНО)
    • Комбинированная терапия
    • Сравнение инфликсимаба и адалимумаба
    • Безопасность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) и нежелательные эффекты
    • Утрата ответа на лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение болезни Крона у детей
    • 3.2.1. Показания к хирургическому лечению болезни Крона у детей: острые осложнения, хронические кишечные осложнения
    • 3.2.2 Хирургическое лечение стриктурирующей и пенетрирующей болезни Крона
    • 3.2.3. Хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки
    • 3.2.4. Хирургическое лечение болезни Крона с поражением верхних отделов ЖКТ
    • 3.2.5. Медикаментозная и нутритивная поддержка в периоперационный период
    • 3.2.6. Противорецидивная терапия после хирургического лечения болезни Крона
  • 3.3. Лечение болезни Крона с перианальными поражениями
  • 3.4. Иные методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика, вакцинация
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Исходы и прогноз
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи
  • Прочие нормативно-правовые документы, с учётом которых разработаны клинические рекомендации
  • Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи
  • Примеры диагнозов
• Приложение А3.1. Исследования, рекомендованные к проведению перед назначением иммунодепрессантов и Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа
• Приложение А3.2. Расшифровка примечаний
  • Примеры формулировки диагноза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение Б1. Алгоритм лечения болезни Крона
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Педиатрический индекс активности болезни Крона PCDAI
  • Приложение Г2. Макро- и микроскопические признаки болезни Крона в биоптате тонкой кишки в соответствии с обновлёнными Порто критериями
  • Приложение Г3. Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона по Rutgeerts

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, точно не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретённого иммунитета, дисбиоз и различные факторы окружающей среды. Обнаружено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК, большинство из которых контролирует взаимодействие иммунной системы с внешними антигенами, среди них при БК с большей частотой встречаются мутации NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21. Более 50% генов, определяющих чувствительность к ВЗК, ассоциированы и с другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, что может объяснить развитие внекишечных проявлений ВЗК. При этом каких-либо специфических генетических особенностей, свойственных детям, обнаружено не было, за исключением группы детей раннего возраста.

Изменения кишечной микробиоты выявлены у всех больных БК, они характеризуются уменьшением видового разнообразия, уменьшением числа толерогенных видов (например, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron), увеличением жгутиковых бактерий, изменением вирома, усилением проницаемости слоя слизи и количества микробов, пенетрирующих слизистый слой.

Хроническое воспаление при ВЗК является следствием аномальной и пролонгированной активации иммунной системы кишечника. Многочисленные исследования продемонстрировали, что нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа, начиная от барьерных функций эпителия и распознавания антигена паттерн-распознающими рецепторами, передачи сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами, презентации антигена HLA, и заканчивая функциями моноцитов-макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Образование инфламмасом, активация каспазы-1 и секреции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-17, IL-23, IL-6, TNF-a обусловливают кишечное воспаление с развитием массивной глубокой воспалительной инфильтрации кишечника. Младенческие формы ВЗК могут быть обусловлены нарушением формирования иммунологической толерантности к собственной микробиоте кишечника вследствие мутации отдельных генов, например, IL-10, FOXP3, XIAP и др.

Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев у детей доминирует поражение илеоцекального отдела (70%), изолированное поражение толстой кишки встречается в 30%, аноректальной области – у 20%, поражение верхних отделов ЖКТ – у 5-15%.

Во всем мире наблюдается рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей, в частности – болезни Крона (БК), заболеваемость которой варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000, при этом расчетное значение распространённости БК составляет 58/100000. Точных данных о распространенности БК у детей в России нет, но отдельные региональные наблюдения указывают на аналогичную тенденцию. Так, в Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз и составила 5,5 на 100000, а распространённость – 20 на 100000 детей и подростков. Примерно у 10% больных БК впервые манифестирует в возрасте до 17 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
• K50.1 Болезнь Крона толстой кишки
• K50.8 Другие разновидности болезни Крона
• K50.9 Болезнь Крона неуточнённая

В детском возрасте ВЗК характеризуются более агрессивным течением, чем у взрослых, процесс имеет более распространённый характер, склонен к прогрессирующему нарастанию тяжести, заболевание сопряжено с более вероятным развитием осложнений и требует более интенсивной терапии, в частности, назначения глюкокортикостероидов, (аналогов пурина) (тиопуринов), метотрексата и ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (антицитокиновых препаратов). Вероятность осложнений, требующих хирургического вмешательства, также более высока у пациентов с дебютом БК в детском возрасте.

Клиническая картина на ранних этапах развития БК может быть стертой, симптоматика неспецифичной, что затрудняет своевременную диагностику. Иногда БК протекает латентно, проявляясь лишь задержкой физического развития ребенка, иногда первыми симптомами могут быть осложнения или внекишечные проявления (ВКП). К осложнениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко). Более 40% детей имеют внекишечные проявления болезни. Вероятность развития ВКП повышается с нарастанием длительности БК, они чаще встречаются при толстокишечной форме БК, ассоциированные с активностью заболевания ВКП нередко сочетаются друг с другом. Принципиально при ВЗК возможны поражения любых органов, но наиболее часто встречаются поражения суставов, печени, глаз и кожи.

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (сопутствующими аутоиммунными заболеваниями), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют неблагоприятный прогноз болезни. Своевременная и точная диагностика, адекватная терапия способны изменить естественное течение БК, при этом выбор терапии должен соответствовать локализации процесса, его активности, учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности, возраст и имеющиеся факторы риска.

Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и патолого-анатомических (гистологических) изменений. В практике возможно ориентироваться на критерии диагностики болезни Крона по Lennrd-Johns:

• 1. Поражение любого отдела ЖКТ от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение
• 2. Прерывистый характер поражения ЖКТ
• 3. Трансмуральный характер поражения: афтозные язвы, язвы-трещины, абсцессы, свищи
• 4. Фиброз: стриктуры
• 5. Лимфоидное: трансмуральное воспаление, лимфоидные скопления
• 6. Муцин: нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки
• 7. Обнаружение неказеозной гранулемы

К наиболее частым клиническим симптомам БК у детей относятся:

• длительная хроническая диарея (более 6 нед), чаще без примеси крови;
• боль в животе упорного характера с четкой локализацией;
• потеря массы, значительный дефицит массы тела, отставание в росте;
• длительная лихорадка неясного генеза;
• анемия, чаще железодефицитная;
• перианальные осложнения (хронические анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки).

У пациентов с БК с поражением верхних отделов ЖКТ могут наблюдаться и другие гастроэнтерологические жалобы. Так, при поражении пищевода отмечаются жалобы на боли в грудной клетке, изжогу и срыгивание (напоминающие таковые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), в более тяжёлых случаях – на дисфагию и одинофагию, рвоту и потерю массы тела. При БК с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки больные могут предъявлять жалобы на боли, тяжесть и переполнение в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита. При сборе анамнеза стоит обратить внимание на информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приёме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), курении и семейном анамнезе в отношении ВЗК и других аутоиммунных заболеваний. В объективное обследование ребёнка следует включать оценку физического и полового развития, полный осмотр, включая осмотр перианальной области. При осмотре могут быть обнаружены различные проявления болезни, включая дефицит питания, отставание в росте и половом развитии, афты слизистой рта, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечных проявлений.