Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Многоплодная беременность"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 03.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
56 страниц А4
Со всеми Приложениями

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов. В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространённости методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Двойни
    • Тройни
    • Классификация фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) R. Quintero и соавт., 1999
    • Классификация синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста (Gratacos et al. 2007)
    • Стадии синдрома анемии-полицитемии (САП)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома
    • Диагностика синдрома селективной задержки роста плода
    • Диагностика синдрома анемии-полицитемии
    • Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии
    • Диагностика осложнений МХМА многоплодной беременности
    • Диагностика гибели одного и более плодов
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы коррекции жалоб
  • 3.2. Медикаментозные методы коррекции жалоб
  • 3.3. Лечение осложнений многоплодной беременности
    • Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома
    • Лечение синдрома селективной задержки роста плода
    • Лечение синдрома анемии-полицитемии
    • Лечение синдрома обратной артериальной перфузии
    • Тактика при гибели одного и более плодов
  • 3.4. Родоразрешение при многоплодной беременности
    • Способ родоразрешения
    • Вагинальные роды
  • 3.5. Особенности анестезии при многоплодной беременности
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Рекомендации по профилактике осложнений беременности
  • 5.2. Профилактика преэклампсии
  • 5.3. Профилактика преждевременных родов
  • 5.4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
  • 5.5. Профилактика резус-изоиммунизации
  • 5.6. Вакцинация во время беременности
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Регламент антенатального ведения
    • 11-20 недель гестации
    • 22-29 недель гестации
    • 30-37 недель гестации
  • Приложение А3.2. Протокол ультразвукового исследования при монохориальной беременности
  • Приложение А3.3. Протокол ультразвукового исследования при дихориальной беременности
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б.1. Определение срока беременности и хориальности
  • Приложение Б.2. Алгоритм ультразвукового исследования при многоплодной беременности
    • Монохориальная двойня
    • Дихориальная двойня
  • Приложение Б.3. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной беременности
  • Приложение Б.4. Сроки родоразрешения
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Г1. Оценка риска ТЭО во время родов и послеродовом периоде

Фето-фетальный трансфузионный синдром – осложнение монохориальной многоплодной беременности, обусловленное наличием несбалансированных анастомозов плаценты, приводящих к развитию полигидрамниона у плода-реципиента и ангидрамниона у плода-донора.

Синдром селективной задержки роста плода – осложнение многоплодной беременности, характеризующееся задержкой роста одного из плодов (предполагаемая масса плода ниже 3-го перцентиля) или совокупностью двух из следующих параметров: разница предполагаемой массы плодов >= 25%, предполагаемая масса одного из плодов ниже 10-го перцентиля, окружность живота ниже 10-го перцентиля (только для монохориального многоплодия) и изменение кровотока в артерии пуповины.

Синдром обратной артериальной перфузии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризующееся отсутствием функционирующего сердца одного из плодов, приводящее к развитию грубых аномалий его развития.

Синдром анемии-полицитемии – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастомозов малого диаметра, развитием хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии значимых различий показателей МВК.

Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость. Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и ее последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен – дихориальные, 70% – монохориальные. При разделении на стадии морулы (0-3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4-8 день после оплодотворения) – монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении эмбриона на 9-12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – развивается монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1-5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы.

При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложненной беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности.

Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Hellin's law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней – 1:89² = 1:7910, четверней – 1:89³ = 1:704969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000-10000 родов, четырьмя плодами – 1 на 700000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко – 1 на 10000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O30 – Многоплодная беременность
• O30.0 – Беременность двойней
• O30.1 – Беременность тройней
• O30.2 – Беременность четырьмя плодами
• O30.8 – Другие формы многоплодной беременности
• O30.9 – Многоплодная беременность неуточнённая
• O31 – Осложнения, характерные для многоплодной беременности
• O31.0 – Бумажный плод
• O31.1 – Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода
• O31.2 – Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода
• O31.8 – Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
• O32.5 – Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери
• O33.7 – Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери (сросшаяся двойня)
• O43.0 – Синдромы плацентарной трансфузии
• O63.2 – Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
• O84 – Роды многоплодные
• O84.0 – Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
• O84.1 – Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
• O84.2 – Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения
• O84.8 – Другое родоразрешение при многоплодных родах
• O84.9 – Роды многоплодные, неуточнённые

Многоплодная беременность диагностируется при визуализации двух и более жизнеспособных эмбрионов/плодов (определяется сердцебиение эмбрионов/плодов) в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плодов.

Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости). Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет в среднем 12 раз, дихориальной двойней – 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности.

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний. Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.

Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются. При многоплодии родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны, а желательны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как роды следует провести раньше 40 недель, из-за повышенного риска осложнений, как со стороны плодов, так и будущей матери. В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить и обсудить с Вами тот или иной метод подготовки родовых путей и индукции родов.