Неонатальный холестаз (у детей, гипербилирубинемия, синдром сгущения желчи) – 2025-2026-2027 (31.10.2025) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Неонатальный холестаз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 31.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии "Российское общество неонатологов", Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребёнку в возрасте до 3-х лет (АСПМ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Неонатальный холестаз – нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы в периоде новорожденности, приводящее к повышению компонентов желчи в крови и их дефициту в кишечнике. Синонимы: гипербилирубинемия новорожденных, обусловленная нарушением экскреции билирубина; прямая гипербилирубинемия новорожденных; синдром сгущения желчи.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Термины и определения:

Морфофункциональные особенности печени и желчных протоков у новорожденных детей характеризуются высоким уровнем синтеза желчных кислот и незрелостью их печёночно-кишечной циркуляции, предрасполагают к нарушению оттока желчи. У новорожденных детей отмечается несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению из организма. В норме на 4-7 сутки жизни образуется намного больше желчных кислот, чем у взрослых. Желчные кислоты новорожденных называются "атипичными" в связи с наличием на их поверхности дополнительных гидроксильных групп, уменьшающих индекс их токсичности, и вместе с тем значительно снижающих их холекинетическую активность.

Относительная незрелость ферментных систем печени, обеспечивающих захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во внутрипеченочную желчную систему, повышенная проницаемость межклеточных соединений, низкая экскреторная активность по желчевыводящей системе и повышенная реабсорбция компонентов желчи в кишечнике способствуют медленному выведению желчи и повышенному содержанию желчных кислот и других компонентов желчи в крови. Это проявляется у новорожденных детей относительным увеличением размеров печени (до 2 см ниже реберной дуги), повышением прямой фракции билирубина до 15-20% от уровня общего, более высоким содержанием в крови ферментов – ЩФ, ГГТ и желчных кислот и может рассматриваться в этот период как пограничное состояние – физиологический холестаз новорожденных. Полное становление механизмов образования желчи и её печёночно-кишечной циркуляции заканчивается после месячного возраста, достигая уровня взрослого к 3-6 месяцам жизни.

Причинами синдрома холестаза в неонтальном периоде могут быть как транзиторные состояния, связанные с тяжёлой перинатальной патологией и инфекции, проявляющиеся гепатитом, так и ряд врождённых заболеваний печени вследствие аномалий развития желчевыводящей системы, нарушения синтеза и/или транспорта компонентов желчи и метаболические заболевания.

Распространённость синдрома холестаза зависит от этиологии. Суммарная частота встречаемости составляет 1 на 2500 новорожденных.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Клинические проявления транзиторного синдрома холестаза включают желтуху с зеленоватым оттенком, увеличение размеров печени, насыщенно жёлтый цвет мочи, эпизоды ахолии стула, развитие которых отмечается на фоне перинатальной патологии. По мере улучшения общего состояния ребенка и разрешения основного заболевания, в большинстве случаев происходит постепенное уменьшение холестаза. Однако остаточные его явления могут сохраняться в течение длительного времени, до 6-8 месяцев жизни.

Неонатальный гепатит в большинстве случаев является одним из проявлений генерализованной инфекции, хотя более чем в 50% случаев при внутриутробной инфекции изменения печени носят реактивный характер. Клинические проявления при гепатите включают нарушение общего состояния, признаки инфекционного процесса, желтуху, увеличение размеров печени и селезёнки, геморрагический синдром и другие признаки TORCH синдрома (Toxoplasmosis (токсоплазмоз), Other infections (другие инфекции, включая сифилис, гепатит, ВИЧ.), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), и Herpes simplex virus (вирус простого герпеса)). Большинство новорожденных, инфицированных вирусом гепатита B или C, формируют бессимптомное носительство в течение всей жизни или первично хронический гепатит.

Пациенты с билиарной атрезией в большинстве случаев рождаются доношенными с антропометрическими показателями, соответствующими физиологической норме. Желтуха появляется на 2-3-и сутки жизни, т.е. в обычные для физиологической желтухи сроки. Примерно у 2/3 больных отмечают наличие "светлого промежутка" уменьшение интенсивности желтухи к концу 1-2-й неделе жизни с последующим постепенным ее нарастанием и появлением зеленоватого оттенка кожи к концу 1-го месяца. Ахолия стула – наиболее ранний и постоянный клинический при болезни. Ее появлению часто предшествует отхождение мекония. При оценке цвета стула следует также помнить, что при использовании некоторых лечебных смесей с добавлением среднецепочечных триглицеридов, эквивалентом обесцвеченного стула могут быть разные оттенки серого цвета. Характерно для БА отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением размеров печени и изменением ее консистенции от эластичной до плотной в течение первых двух месяцев жизни. К возрасту 1 месяца возможно развитие геморрагического синдрома (кровоточивость слизистых ЖКТ, пупочной ранки, внутричерепное кровоизлияние). К возрасту 1-2 месяцев жизни, как правило, формируется дефицит веса, степень выраженности которого зависит от вида вскармливания ребенка. Наиболее выраженный дефицит отмечают при грудном вскармливании или использовании искусственных смесей, предназначенных для питания здоровых новорожденных. При использовании лечебного питания, высококалорийного, с частичным расщеплением различных составляющих, дефицит веса может отсутствовать или быть минимально выраженным. Без хирургического лечения уже к 5-6 месяцам жизни появляются признаки портальной гипертензии, которая в дальнейшем прогрессивно нарастает и свидетельствует о формировании билиарного цирроза.

Клинические проявления кисты общего желчного протока можно наблюдать при нарушении проходимости желчных путей или развитии инфекционных осложнений (холангита). В первом случае клинико-лабораторные проявления не отличаются от таковых при БА. При развитии холангита характерно сочетание признаков внепеченочного холестаза с воспалительными изменениями. При этом в клинической картине отмечают повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и другие симптомы.

При синдроме Алажилля холестаз появляется в период новорожденности, реже в течение первых месяцев жизни. Отмечается желтуха с зеленоватым оттенком кожи, увеличение размеров печени, непостоянная ахолия стула, темный цвет мочи. В дальнейшем, после 4-6 месяцев жизни, наблюдают уменьшение или исчезновение желтухи, нормализацию цвета стула и мочи. Однако появляется кожный зуд, который в дальнейшем усиливается и, становится ведущим клиническим симптомов заболевания, тогда как другие проявления имеют перемежающийся характер.

Клиническими проявлениями прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза являются желтуха, непостоянная ахолия стула, характерным является раннее, в течение первых месяцев жизни, появление кожного зуда. Большинство из типов ПСВХ характеризуются низкой активностью ГГТ.

При нарушении синтеза желчных кислот появление первых признаков болезни отмечается в периоде новорожденности, реже в течение первых месяцев жизни. Отмечается желтуха, гепатомегалия, тёмный цвет мочи, непостоянная ахолия стула. Характерна диссоциация между низким уровнем ГГТ и холестерина сыворотки крови и повышением других маркеров холестаза, значительное повышение АЛТ и АСТ. Характерно нарушение белок-синтетической функции печени (снижение альбумина, ХЭ, фибриногена, ПТИ, повышение МНО и других показателей). При морфологическом исследовании биоптата печени отмечаются признаки преимущественно внутрипечёночного холестаза, гигантоклеточная трансформация гепатоцитов и дезорганизация печёночных долек. Характерно также отставание детей в физическом развитии и состояния, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов. Возможно развитие геморрагического синдрома.

Синдром холестаза вне зависимости от этиологии может быть установлен на основании повышения прямого билирубина более чем на 20% от уровня общего или более 17 мкмоль/л у детей первых 7 суток жизни в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), холестерина и желчных кислот. Диагноз "неонатальный холестаз", являющийся осложнением тяжёлой внепечёночной патологии, устанавливают при выявлении предрасполагающих к его развитию факторов и исключения болезней печени и желчных протоков.

Без адекватного оттока желчи желчные кислоты не могут нормально секретироваться в просвет кишечника. Соли желчных кислот являются необходимым компонентом мицеллообразования в просвете тонкой кишки. Мицеллы позволяют поглощать нерастворимые молекулы, включая большинство липидов и жирорастворимых витаминов. При синдроме холестаза секреция желчных солей снижена, что приводит к неэффективному всасыванию жира. Нарушение всасывания из-за холестаза может привести к задержке роста, потере веса и дефициту жирорастворимых витаминов, включая витамин A, витамин D, витамин E и витамин K.

У детей с тяжёлой перинатальной патологией можно наблюдать нарушение процессов всасывания белков и углеводов, что наряду с синдромом мальабсорбции жиров, вследствие холестаза, служит показанием для использования соответствующего лечебного питания. В данном случае целесообразно применять смесь на основе белкового гидролизата, не содержащую лактозу, в состав которой входит 50% среднецепочечных триглицеридов. У недоношенных детей, и особенно глубоко недоношенных показано назначение смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (пре формулы), обогащённых среднецепочечными триглицеридами. Следует отметить отсутствие противопоказаний к использованию грудного молока. Вместе с тем только грудное вскармливание не может обеспечить потребность ребёнка в основных ингредиентах и, прежде всего, в жировом компоненте, в связи с чем целесообразно комбинировать грудное молоко с лечебной смесью под контролем динамики веса.