Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Пневмония (внебольничная)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 08.09.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийская общественная организация "Педиатрическое респираторное общество"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
70 страниц А4
Со всеми Приложениями

В российской педиатрии, как и в большинстве стран мира, пневмонию определяют как "острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме". Такое определение предполагает диагноз пневмонии только в "рентгенположительных" случаях инфекций нижних дыхательных путей. Данный подход позволяет исключить такие заболевания, как бронхит и бронхиолит, являющиеся в большинстве случаев вирусными и не требующими антибактериального лечения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.2.1. Этиология пневмоний у детей: дети первых месяцев жизни, дети 3 мес – 5 лет, дети старше 5 лет и подростки
    • 1.2.2. Чувствительность возбудителей ВП к противомикробным препаратам системного действия (ПМП), H.influenzae
    • 1.2.3. Патогенез ВП
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), осложнённая ВП
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Исследование лейкоцитарной формулы и маркеров воспаления
    • 2.3.2. Микробиологические исследования
    • 2.3.3. Исследования на вирусы
    • 2.3.4. Диагностика атипичной ВП
    • 2.3.5. Биохимические исследования
    • 2.3.6. Исследование кислотно-основного состояния
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Определение нарушения газового состава крови
    • 2.4.2. Лучевые методы исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение пневмонии
    • 3.1.1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
    • 3.1.2. Противовирусная терапия
    • 3.1.3. Другие виды лечения ВП
    • 3.1.4. Терапия осложнённых пневмоний: оксигенотерапия и респираторная поддержка, ведение пациентов с абсцессом лёгкого
  • 3.2. Хирургическое лечение пневмонии
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Ведение пациентов с недостаточным ответом на проводимую терапию
  • Критерии выписки из стационара
    • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при пневмонии (внебольничной) (коды по МКБ-10: J12, J13, J14, J15, J16, J18)
    • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при пневмонии (внебольничной) (коды по МКБ-10: J12; J13, J14; J15; J16; J18)
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Профиль госпитализированного пациента с тяжёлой ВП, которому показано назначение цефтаролина фосамила или карбапенемов
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое пневмония?
  • Каковы симптомы пневмонии?
  • Что вызывает пневмонию?
  • Как врач диагностирует пневмонию?
  • Как лечат пневмонию?
  • Как родители могут помочь своему ребёнку?
  • Как долго протекает пневмония?
  • Пневмония заразна?
  • Можно ли предотвратить пневмонию?
  • Когда нужно обратиться к врачу?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Модифицированная шкала комы Глазго для детей до 1 года и детей старше 1 года

Следует отметить, что рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) допускают диагностику пневмонии только на основании клинических данных по результатам осмотра ребенка и подсчёта частоты дыхания. Это обусловлено отсутствием рутинной рентгенодиагностики в странах с развивающимся здравоохранением. Пневмония – острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов лёгких и накоплением воспалительного экссудата в альвеолах, проявляющееся выраженными в различной степени интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны лёгких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную. Внебольничная (амбулаторная) пневмония – это пневмония, развившаяся вне стационара, в т.ч. диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации. Внебольничная пневмония является острым инфекционным заболеванием, поэтому определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним.

Особой формой пневмонии в детской популяции является врожденная пневмония, развивающаяся у новорожденных, как правило, в первые 72 часа жизни, эта форма болезни рассматривается в соответствующих клинических рекомендациях. ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией (дети с ВИЧ-инфекцией, врождёнными иммунодефицитами, получающие химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию, реципиенты трансплантатов донорских органов и тканей) отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках данных рекомендаций.

По этиологии ВП могут быть вирусными и бактериальными. Этиологическая структура пневмоний у детей весьма разнообразна, и зависит от возраста ребёнка. Данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может быть объяснено эпидемиологическими условиями и методологическими особенностями исследований. В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с ВП, у которых был проведен тщательный этиологический поиск, патоген был выявлен у 79% детей. Бактериальную этиологию ВП установили у 60% пациентов (в 73% случаев был выделен Streptococcus pneumoniae); Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae были обнаружены в 14% и 9% случаев соответственно). Вирусы идентифицировали у 45% детей. Примечательно, что у 23% детей диагностировали вирусно-бактериальную ко-инфекцию.

По данным проведённого в США крупномасштабного популяционного исследования у детей до 18 лет, госпитализированных с клиникой ВП, имевших рентгенологическое подтверждение ВП, и у которых были получены образцы для этиологического исследования (n = 2222), вирусы были выявлены у 66,2%: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (28,0%), риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). Следует отметить, что РСВ наиболее часто выделялся у детей до 5 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (37% vs 8%), аналогичная ситуация с аденовирусом (15% vs 3%) и метапневмовирусом (15% vs 8%). Типичные бактериальные возбудители были выделены у 7,3% детей: S. pneumoniae – 3,6%, Staphylococcus aureus – 1,0%, Streptococcus pyogenes – 0,7%, M. pneumoniae – 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми – 19% vs 3%). Ещё в одном исследовании с участием 441 ребёнка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с ВП (13,8% получали лечение амбулаторно, 86,2% были госпитализированы) вирусы были выявлены у 55,6%, типичные бактериальные патогены в 3,6% случаев, атипичные возбудители – в 8,8%.

В большинстве случаев этиологию ВП достоверно установить не удается. У здоровых детей, особенно в возрасте младше 5 лет, широко распространено бессимптомное носительство комменсальной микробиоты (бактерий и вирусов) в носоглотке, что неизбежно создает помехи при анализе респираторных образцов и не всегда позволяет отличить истинного этиологического агента от контаминирующего организма. Исследование, проведённое в Нидерландах, показало носоглоточное носительство хотя бы одного вида типичных оппортунистических бактерий из числа S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. aureus у 91% (900/986) здоровых детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, причём 63% (639/986) детей колонизировало сразу несколько видов бактерий. Анализ носоглоточного носительства у здоровых детей младше 5 лет в Республике Хакасия выявил пневмококк у 51,6% (257/498) обследованных.

Бессимптомное носительство хотя бы одного из 20 исследованных вирусов обнаружили у 67% (663/986) детей из нидерландского исследования, процитированного выше, сочетание вирусов наблюдали у 29% (285/986) детей. Чаще других выявляли риновирусы (38%) и энтеровирусы (15%). Большое российское исследование показало похожие результаты, когда любой вирус (всего тестировали 13 вирусов) определили у 35% (204/583) здоровых детей в возрасте от 1 мес до 17 лет с преобладанием риновирусов.

Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной микробиотой. Об этиологической значимости свидетельствует более частое выделение определенных вирусов у больных ВП по сравнению со здоровыми детьми. К ним относят вирусы гриппа, метапневмовирус и РСВ, которые многократно чаще выявляют при ВП. Напротив, этиологическая значимость риновирусов, энтеровирусов, парагриппозных вирусов, бокавирусов и сезонных коронавирусов сомнительна, поскольку их выявляют при ВП и у здоровых примерно с одинаковой частотой. Таким образом, высокая частота носительства типичных бактериальных патогенов и вирусов у здоровых детей в большинстве случаев не позволяет достоверно определить этиологию ВП при анализе биоматериала из верхних дыхательных путей.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) чаще предшествуют ВП у детей первых лет жизни, с возрастом их триггерная роль снижается. Клиническая картина собственно пневмонии мало зависит от наличия ОРВИ, если не считать катарального синдрома и гриппозной интоксикации. Это делает малообоснованным термин "вирусно-бактериальная пневмония", хотя следует отмечать признаки вирусной ко-инфекции при их наличии. "Чисто" вирусные поражения лёгкого наблюдают чаще у младенцев, пациентов с иммунодефицитами при гриппе, парагриппе, РСВ-, адено-, энтеро-, риновирусной, а также SARS-CoV-2-инфекциях. В отличие от бактериальных возбудителей, вирусы поражают преимущественно интерстиций с отеком альвеол, отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран при отсутствии альвеолярного и полинуклеарного выпота. Вирус SARS-CoV-2 поражает также капилляры и ветви лёгочных артерий с развитием тромбоза, нередко с присоединением бактериального инфильтрата, в том числе как результат внутрибольничной инфекции. Респираторные вирусы (чаще риновирус) служат этиологическими агентами обострений бронхиальной астмы, которая должна быть исключена у детей в возрасте старше года при ИНДП данной этиологии, сопровождающихся симптомами бронхиальной обструкции.

Пневмония характеризуется воспалительным процессом инфекционного происхождения в лёгких с преимущественным поражением альвеол и/или интерстициальной ткани. Возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путём. Возникают нарушения эластичности лёгких, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в лёгких. Как при любом инфекционном заболевании, выраженность патофизиологических нарушений обусловливает баланс между вирулентностью микроорганизма и адекватностью иммунных и неиммунных механизмов защиты человека.

ВП может развиться в любом возрасте, но чаще всего она возникает у детей раннего возраста. Ежегодно в мире регистрируют приблизительно 150 миллионов случаев пневмонии у детей в возрасте до 5 лет. Тяжёлое течение пневмонии наблюдается в 7-13% случаев и обусловливает до 11-20 миллионов госпитализаций каждый год. По данным Минздрава России, в период 1999-2008 гг. заболеваемость пневмонией в РФ составляла 7,95-8,86 на 1000 детей в год. Согласно исследованию, проведённому в 2011-2012 годах в трёх регионах России с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость ВП у детей 6 месяцев – 5 лет в нашей стране составляет 5,3 на 1000 детей в год. Эти цифры согласуются с данными зарубежных авторов, использующих рентгенологические критерии диагностики. Согласно данным статистического учёта, в 2023 г. заболеваемость пневмонией составила 188715 случаев (738,9 на 100 тыс. детского населения) среди детей в возрасте 0-14 лет и 28947 случаев (624,9 на 100 тыс. соответствующего населения) среди детей 15-17 лет.

Согласно Государственному докладу "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году" – в РФ зарегистрирован значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями (показатель в целом по РФ – 866,62 на 100 тыс. населения), в том числе в 1,7 раза в сравнении с 2023 годом (498,02 на 100 тыс. населения) и более чем в 2 раза – со среднемноголетними значениями (416,7 на 100 тыс. населения). В первую очередь такая ситуация вызвана циклическим подъёмом заболеваемости внебольничными пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumonia. Следует отметить, что рост заболеваемости ВП в 2024 году наблюдался преимущественно за счёт увеличения заболеваемости детского населения – в 2,2 раза в сравнении с уровнем 2023 года (показатель заболеваемости детей в 2024 году – 1790,94 на 100 тыс. детского населения, в 2023 году – 803,62 на 100 тыс. детского населения) и в 2,5 раза – со среднемноголетними значениями (715,3 на 100 тыс. детского населения). Максимальный показатель заболеваемости ВП, как и в предыдущие годы – в возрастной группе детей 1-2 года (2357,48 на 100 тыс. населения данной возрастной группы).

Заболеваемость ВП повышается в периоды эпидемий гриппа. Рахит и недостаточность питания перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль аспирации пищи (в первый год жизни), иммунодефицитов, муковисцидоза, нейромышечной патологии, врожденных пороков сердца с избыточным легочным кровотоком. Эти же болезни значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода пневмонии. Повышают заболеваемость пассивное и активное курение (в т.ч. вейпинг), плохие бытовые условия, скученность проживания, наличие коморбидной патологии, а также наличие старшего ребёнка в семье, особенно посещающего детское учреждение. Пневмонии до настоящего времени являются наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет повсеместно. Несмотря на то, что эффективное использование противомикробных препаратов (ПМП) в последние десятилетия многократно сократило детскую смертность от пневмоний, сегодня во всем мире до 20% смертей в первые 5 лет жизни обусловлены именно пневмониями. В РФ болезни органов дыхания у детей в возрасте 0-17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточнённых пневмоний:

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
• J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
• J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B
• J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
• J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
• J15.6 Пневмония, вызванная другими грамотрицательными бактериями
• J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• J15.8 Другие бактериальные пневмонии
• J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
• J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
• J16.8 Пневмония, вызванная другими уточнёнными инфекционными агентами
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя
• J18.0 Бронхопневмония неуточнённая
• J18.1 Долевая пневмония неуточнённая
• J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
• J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнён
• J18.9 Пневмония неуточнённая