Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Псориаз"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 10.02.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
49 страниц А4
Со всеми Приложениями

Псориаз – хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Конфликт интересов
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
• Приложение Г1. Индекс оценки тяжести и распространённости псориаза

В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7. К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, приём хлорохин/гидроксихлорохин, гормональные пероральные контрацептивы, интерфероны, другие иммуностимуляторы и др.).

Псориаз относится к числу наиболее распространённых заболеваний кожи и по литературным данным встречается у 1-2% населения стран. По данным официальной государственной статистики в Российской Федерации распространенность псориаза в 2021 году составляет 243,7 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость – 59,3 на 100 тысяч населения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• L40.0 – Псориаз обыкновенный
• L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз
• L40.2 – Акродерматит стойкий [Аллопо]
• L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный
• L40.4 – Псориаз каплевидный
• L40.8 – Другой псориаз
• L40.9 – Псориаз неуточнённый

В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо), инверсный, псориатическая эритродермия, псориатический артрит (псориаз артропатический).

Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов кожной сыпи по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы ("роста"), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные. Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит. Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.

При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространёнными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом "наперстка"). Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом "масляного пятна"). Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза. Поражение ногтевых пластинок могут предшествовать дебюту псориатического артрита. У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии. Также среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает висцеральное ожирение, инсулинорезистентость, дислипидемию и артериальную гипертонию. Специалистам следует учитывать возможное наличие коморбидностей при ведении пациентов с псориазом.

Пациентам с псориазом для наружной терапии могут назначаться кортикостероиды для дерматологического применения, салициловая кислота, препараты для лечения псориаза для местного назначения другие (кальципотриол). Возможно также назначение препаратов для лечения заболеваний кожи других. Если заболевание имеет среднюю или тяжелую степень тяжести назначается системная терапия метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза, иммунодепрессантом циклоспорином или проводится ультрафиолетовое облучение кожи.

При недостаточной эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо осуществлять перевод пациентов на терапию иммунодепрессантами. Используются селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы-4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина без учета фармакокинетики системной терапии.

Пациентам с псориазом в регрессирующую стадию заболевания и в период ремиссии показано проведение комплексного санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии, бальнеотерапии и пелоидотерапии. При стационарной стадии псориаза и в период ремиссии пациентам показаны различные варианты бальнеотерапии – наружного применения общих минеральных (сероводородных, углекислых) и радоновых ванн, а также грязелечение (пелоидотерапия). Бальнеотерапия существенно улучшает процессы метаболизма и кровообращения в коже, оказывает противовоспалительное и активное рассасывающее действие. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелчения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.,), беременность, кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования, фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда. Показана эффективность климатотерапии, в том числе талассотерапии в стадии регресса псориаза и в фазе ремиссии.

Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием, которым страдают 1% населения России. Имеется наследственная предрасположенность к развитию псориаза. При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и сопровождаются шелушением. В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже. Возможно поражение ногтевых пластинок и суставов. Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте. В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем. На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза. Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, увеличить длительность ремиссии. К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия. Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-врачом-дерматовенерологом. В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности. В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).