Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 23.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское респираторное общества
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
60 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и лёгочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Факторы риска
    • Патогенез: воспаление дыхательных путей, ограничение воздушного потока и лёгочная гиперинфляция, нарушения газообмена, лёгочная гипертензия, системные эффекты
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Обострения ХОБЛ
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Функциональная диагностика
    • Рентгенологические методы
  • 2.5. Иные диагностические исследования
  • 2.6. Дифференциальная диагностика ХОБЛ
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Цели терапии ХОБЛ
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Отказ от курения
    • Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ
    • Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (Бронходилататоры)
    • Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с бета2-адреномиметиками
    • Рофлумиласт
    • Пероральные глюкокортикостероиды
    • Теофиллин
    • Антибактериальные препараты
    • Мукоактивные препараты
    • Выбор ингалятора
    • Тактика лечения стабильной ХОБЛ
    • Деэскалационная терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Другие методы лечения
    • Длительная кислородотерапия
    • Длительная домашняя вентиляция лёгких
  • 3.4. Лечение обострений ХОБЛ
    • Ингаляционные бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
    • Глюкокортикостероиды
    • Антибактериальная терапия
    • Кислородотерапия
    • Неинвазивная вентиляция лёгких
    • Инвазивная респираторная поддержка
    • Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • Индивидуальные занятия лечебной физкультурой (физические тренировки)
  • Обучение пациентов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи: этап постановки диагноза, лечение стабильной ХОБЛ, лечение обострения ХОБЛ
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ
  • Приложение Б2. Алгоритм длительной кислородотерапии
  • Приложение Б3. Алгоритм отмены ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC
  • Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ – CAT (COPD Assessment Test)
  • Приложение Г3. Вопросник для диагностики ХОБЛ
  • Приложение Г4. Методология проведения исследования неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков (спирометрии)
  • Приложение Г5. Индекс BODE

Термины и определения:

• Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет.
• Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.
• Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в лёгких после спокойного выдоха.
• Лёгочная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в лёгочной артерии более 25 мм рт. ст.
• Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) – лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. АТХ: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03).

В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остаётся основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах – 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений. Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности, пассивное курение и загрязнение воздуха вне помещений. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) ассоциировалось с большей распространённостью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и бронхиальная астма (БА) в анамнезе, а также перенесённые тяжёлые респираторные инфекции в детском возрасте. При этом бронхиальная гиперреактивность является фактором риска развития ХОБЛ даже в отсутствии БА; имеются данные и о том, что симптомы хронического бронхита могут увеличивать риск развития ХОБЛ. Врождённый дефицит альфа 1-антитрипсина – аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, предрасполагающее к развитию ХОБЛ, выявляется менее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ сложны, и вклад их в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Развитие ХОБЛ ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках.

ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и T-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и лёгких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов. Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты лёгких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов лёгких. Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы "протеиназы-антипротеиназы", который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеиназ, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространённость ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространённость ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции – 15.3%.

По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг. глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% пациентов ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей лёгких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.