Клещевой вирусный энцефалит у взрослых (инфекция, ВКЭ) – 2025-2026-2027 (24.10.2025) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Клещевой вирусный энцефалит у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 24.10.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
45 страниц А4
Со всеми Приложениями

Клещевой вирусный энцефалит – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит). Заражение человека происходит трансмиссивным путём посредством присасывания вирусофорных клещей. Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Термины и определения:

Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) относится к роду Flavivirus (группа B), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. По современным представлениям в пределах нозоареала выделяют три основных субтипа ВКЭ – возбудителя этой инфекции: дальневосточный, европейский (или западный) и сибирский. В последние годы описано ещё два предполагаемых субтипа ВКЭ – Байкальский и Гималайский. Генотипы 4, 5 представлены не группами, а одиночными штаммами – 178-79 и 886-84. Все штаммы данной группы выделены на территории Восточной Сибири, в районах, где регистрируются тяжёлые формы КЭ и отвечают критериям выделения в отдельные генотипы, установленным на основании степени геномных отличий. Согласно данным литературы, генотип 1 (дальневосточный субтип) встречается повсеместно на территории РФ, но преобладает на Дальнем Востоке. В Европе за пределами РФ штаммы генотипа 1 не выявлены. Штаммы генотипа 2 (европейский субтип) выявляются преимущественно в зарубежной Европе, Центральной и Северо-Западной частях России, на Алтае, в Приуралье, редко в Восточной Сибири, не обнаруживаются на Дальнем Востоке. Наиболее генетически гетерогенным и географически распространённым является сибирский генотип. Сибирский подтип вируса КЭ отличается от дальневосточного и европейского наличием аминокислоты лейцин (Leu, или L) в позиции 206 гена E. В позиции 234 гена E штаммы сибирского генотипа также имеют маркерные аминокислоты: гистидин (His, или H) или глутамин (Gln, или Q), что делит их на две подгруппы (азиатскую и восточноевропейскую) с прототипными штаммами Васильченко и Заусаев. Установлено, что сибирский подтип ВКЭ устойчиво циркулирует в восточно-европейских регионах с 1943 года, а на Урале и в Сибири – с 1960 г.

Вирионы ВКЭ имеют сферическую форму диаметром 50-60 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружён наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК. Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°C и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин., а в горячем молоке при 60°C вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.

ВКЭ чаще всего переносится клещами вида I.persulcatus и I.ricinus. В некоторых очагах ВКЭ переносится клещами H.concinna, D.silvarum, D.pictus и др. Считается, что ещё до 14 видов клещей являются носителями вируса в природе, но их эпидемическая роль невелика. Основным резервуаром вируса в природе являются его главные переносчики – иксодовые клещи. Возможность трансовариальной передачи ВКЭ поддерживает постоянный уровень вирусофорности этих членистоногих. Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей: многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие и домашние животные, птицы. В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи – прокормители (животные) – клещи. Инфицирование человека для ВКЭ является биологически тупиковым направлением, поскольку вирус дальше не передаётся к другому организму и выходит из природной циркуляции.

Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность забоеваемости, связанная с сезонной активностью переносчиков. Инфицирование человека ВКЭ происходит во время кровососания голодных вирусофорных клещей. Наибольшее эпидемиологическое значение в передаче ВКЭ человеку имеют половозрелые особи (имаго) и меньшее – нимфальная стадия метаморфоза иксодовых клещей. При полном насыщении, при питании на резервуарных хозяевах, самка иксодовых клещей увеличивается в 80-120 раз. В настоящее время доказано, что репликация ВКЭ происходит в организме питающихся переносчиков, в связи с чем вирусофорность клещей, снятых с населения, всегда выше, чем вирусофорность клещей, снятых с лесных биотопов эндемичных регионов. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и иногда остаётся незамеченным. Передача ВКЭ может происходить в первые минуты присасывания вирусофорного клеща к человеку. Также наблюдается алиментарный путь заражения при употреблении сырого, содержащего вирус, молока инфицированных коз, коров, овец.

Удаление клеща при сохранении "цементирующей пробки", содержащей вирус, по-видимому, полностью не устраняет передачу инфекции. При присасывании клеща происходит репликация вируса в месте внедрения (в эндотелии сосудов, п/к в клетчатку) развивается местная ограниченная воспалительная реакция (гиперемия, отёк, некроз ткани). При местной реакции происходит расширение сосудов, способствующее распространению вирусов. Через 12-18 часов после присасывания вирус попадает в кровеносное русло, это первая волна виремии, она кратковременна, её называют резорбтивной. Затем вирус проникает в ткани РЭС, где происходит его размножение. Это соответствует инкубационному периоду болезни (нет никаких клинических проявлений). Диссеминация вируса в организме происходит лимфогенно, гематогенно и периневрально. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов происходит при гематогенном распространении возбудителя, а полиомиелитических – при лимфогенном. Поражение нервной системы возможно при центростремительном невральном распространения вируса через обонятельный тракт без стадии виремии.

ВКЭ тропен ко многим тканям организма, но излюбленной локализацией является нервная система. Широкая дисперсия вируса по ЦНС приводит к бурному развитию воспалительного процесса в нервной системе с определённым сгущением его в стволовой части и шейном отделе спинного мозга. На пути продвижения вируса препятствием для него могут служить мозговые оболочки. Существенную защитную роль играет гематоэнцефалический барьер. В настоящее время теоретически и экспериментально обоснована морфологическая организация ГЭБ, включающая несколько уровней клеточных систем. Первый уровень – двухмембранный слой эндотелиоцитов, второй – базальная мембрана, имеющая фибриллярные и клеточные компоненты (перициты), третий – астроцитарная муфта, покрывающая 85-90% поверхности ГЭБ и образованная отростками астроцитов. Эндотелий ГЭБ разграничивает различающиеся как морфологически, так и фукционально кровь и нервную ткань мозга.

При преодолении защитных барьеров вирус может поражать: оболочки головного мозга; кору головного мозга; подкорковые узлы; кору мозжечка; двигательные ядра продолговатого мозга; моста мозга; наиболее интенсивное поражение происходит в двигательных мотонейронах спинного мозга.

В 2022 году уровень заболеваемости КЭ в Российской Федерации вырос по сравнению с предыдущим годом почти в 2 раза, составив 1,34 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 0,69 на 100 тыс. населения). Заболевание зарегистрировано в 48 субъектах, 60 смертей, что на 43 больше по сравнению с 2021 г. Основная масса заболеваний приходится на Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы. В этих регионах регистрируется 93% всех случаев заболевания КЭ в Российской Федерации. В последнее время заболевания КЭ стали выявляться и среди населения ранее благополучных по этой инфекции Пензенской, Ярославской, Магаданской областей, Камчатского края, республики Коми и других территорий. Последнее время заболеваемость КЭ чаще стала регистрироваться среди городского населения. Расширился ареал распространения переносчиков КЭ на городские территории (парки, скверы, кладбища, новые жилые массивы). Численность больных хроническим КЭ официально до сих пор не регистрируется.

Из общего числа заболевших КЭ до 75-80% больных составляют жители городов, заражение которых происходит в антропургических очагах (пригородной зоне) во время поездок по бытовым причинам, связанным со сбором грибов, ягод, работой и отдыхом на природе, дачных участках. Присасывание клещей на человека может происходить не только в лесу, но и в домашних условиях. Клещи заносятся в дом на рабочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цветов и т.д. Возможно переползание клещей среди пассажиров городского транспорта. В последнее время рост заболеваемости КЭ в России связан, возможно, не только с ростом численности неиммунного населения городов, часто контактирующего с природой, а также в какой-то степени объясняется и ростом показателей зараженности клещей вирусом.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем - A84 Клещевой вирусный энцефалит: