Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Первичные опухоли центральной нервной системы"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
56 страниц А4
Со всеми Приложениями
Термин "первичные опухоли ЦНС" объединяет различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и её оболочки. Под термином "глиомы" подразумевают часть первичных опухолей ЦНС, включающую опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.5.1. Международная классификация (ВОЗ, 2016) по шкале злокачественности) для первичных опухолей ЦНС
- Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли
- Другие астроцитарные опухоли
- Эпендимарные опухоли
- Другие глиомы
- Опухоли сосудистого сплетения
- Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
- Опухоли пинеальной области
- Эмбриональные опухоли
- Опухоли черепных и спинальных нервов
- Менингиомы
- Мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли
- Меланоцитарные опухоли
- Лимфомы
- Гистиоцитарные опухоли
- Герминогенные опухоли
- Опухоли области турецкого седла
- 1.5.2. Стадирование
- Классификация медуллобластом по классификации Chang
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение
- 3.1. Хирургическое лечение
- 3.2. Методы выбора проведения ХТ
- 3.3. Лучевая терапия
- Лечение эпендимом
- Лечение гермином (герминативно-клеточных опухолей) и негерминомных герминативно-клеточных опухолей
- 3.4. Противоопухолевая лекарственная терапия первичных опухолей ЦНС
- Основные режимы противоопухолевой лекарственной терапии первичных опухолей ЦНС
- 3.5. Сопроводительная терапия
- 3.5.1. Кортикостероидная терапия
- 3.5.2. Противосудорожная терапия
- 3.5.3. Обезболивающая терапия
- 3.5.4. Коррекция гемостаза
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика, организация оказания медицинской помощи
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Этап постановки диагноза
- Этап лечения
- Этап контроля эффективности лечения
- Этап проведения сопроводительной терапии
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Приложение А3. Связанные документы
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Критерии RANO оценки эффективности лечения опухолей ЦНС
- Приложение В. Информация для пациентов
- Тактика ведения пациента и виды лечения при различных симптомах
- Приложение Г
- Приложение Г1. Критерии оценки эффективности лечения опухолей ЦНС по RANO
- Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента ВОЗ/ECOG
- Приложение Г3. Классификация RPA (rtog)
- Приложение Г4. Шкала Карновского
Глиомы – собирательный термин, который объединяет все диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли, а также другие виды – пилоидную астроцитому, субэпиндимарную гигантоклеточную астроцитому, астробластому и другие опухоли, исходящие их клеток глии. Введено понятие "Grade", которое определяет степень злокачественности глиомы от I до IV. Выделяют глиомы низкой степени злокачественности Grade I-II (высокодифференцированные глиомы, включающие астроцитому, олигодендроглиому, олигоастроцитому, а также редкие типы опухолей – плеоморфную ксантоастроцитому, субэпиндимарную гигантоклеточную астроцитому, пилоидную астроцитому) и злокачественные глиомы Grade III-IV (анапластическая астроцитома, анапластическая олигоастроцитома, анапластическая олигодендроглиома, глиобластома). Наиболее злокачественными являются глиомы Grade IV.
Астроцитома – опухоль, развивающаяся из астроцитарной части глии и представленная астроцитами. Может локализоваться как в больших полушариях мозга, так и в мозжечке, а также в стволе головного мозга и спинном мозге. Различают астроцитомы низкой (Grade I-II) и высокой (Grade III-IV) степени злокачественности. В зависимости от наличия мутации IDH-1, 2 различают астроцитомы с наличием данной мутации и без таковой, так называемый "дикий тип", или "wild type" (wt).
Глиома высокой степени злокачественности (Grade III-IV) по МРТ-признакам является гипоинтенсивной в T1-режиме, гиперинтенсивной в режимах T2 и FLAIR, сливается с зоной перифокального отека. Клинические признаки: короткий анамнез, быстрое нарастание симптомов, относительно редко наблюдается судорожный синдром. Если по данным МРТ нельзя исключить лимфому центральной нервной системы (ЦНС), пациенту необходимо сначала выполнить стереотаксическую биопсию (СТБ). Молекулярно-генетические факторы, определяющие прогноз, – мутации IDH-1, 2, метилирование гена MGMT (оба благоприятные).
Глиоматоз головного мозга – диффузное поражение глиомой структур головного мозга (более 3 анатомических областей больших полушарий, обычно с переходом через мозолистое тело и перивентрикулярным распространением).
Менингиомы – опухоли, происходящие из клеток паутинной оболочки головного мозга. Менингиомы являются самой частой первичной опухолью ЦНС. Наиболее часто менингиомы локализуются в области свода черепа (конвекситальные менингиомы), верхнего сагиттального синуса (парасагиттальные менингиомы) и крыльев основной кости. Реже менингиомы встречаются в других отделах основания черепа – в ольфакторной ямке, области бугорка турецкого седла, задней черепной ямке, области намета мозжечка, боковых желудочках, области оболочки зрительного нерва. Примерно в 6% случаев менингиомы располагаются в области позвоночного канала.
Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) – относительно редкая опухоль ЦНС (5-7% всех первичных опухолей ЦНС), относящаяся согласно онкогематологическим классификациям к редким формам неходжкинских экстранодальных лимфом. Морфологически более чем в 90% случаев представлена диффузной B-крупноклеточной лимфомой B-клеточным вариантом. Различают лимфомы ЦНС у иммунокомпетентных пациентов и ВИЧ-ассоциированные (Вирус иммунодефицита человека) лимфомы. Примерно у 15-20% пациентов с первичной лимфомой ЦНС выявляется поражение опухолью стекловидного тела или сетчатки глаза.
По клиническому течению, формирующему подходы к лечению, разделяют герминому (устоялся также термин "чистая герминома") и негерминогенные герминативно-клеточные опухоли. При нормальных уровнях маркеров показана биопсия опухоли. В соответствии с морфологической классификацией ВОЗ опухолей ЦНС (2016) выделяют следующие морфологические типы первичных герминативно-клеточных опухолей ЦНС:
- герминома;
- эмбриональная карцинома;
- опухоль желточного мешка;
- хориокарцинома;
- тератома;
- зрелая;
- незрелая;
- тератома со злокачественной трансформацией;
- смешанные герминативно-клеточные опухоли.
Ведущую роль в лечении герминативно-клеточных опухолей ЦНС занимает лучевая терапия (ЛТ). Облучение должно проводиться на современной аппаратуре с использованием линейных ускорителей и трехмерного планирования (стереотаксическая радиотерапия).
У 5% пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования. В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически. Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга. В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (например, олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (например, глиобластома). Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (например, медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краноифарингиома и др.).
Первичные опухоли ЦНС составляют около 2% всех опухолей человека, или, по данным CBTRUS (Central Brain Tumor Register of the United States), 21,4 случая на 100 тыс. населения. Другими словами, каждый год в России появляется примерно 32100 новых случаев первичных опухолей ЦНС. Это разнородная группа опухолей, причём морфологический диагноз – основной фактор прогноза и дифференцированного подхода к лечению. Среди первичных опухолей ЦНС преобладают менингиомы (35,6%, причем только 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (35,5%, причем 15,6% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 15%, невриномы VIII нерва – 8% (CBTRUS, 2014).
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- C70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек
- C71 Злокачественное новообразование головного мозга
- C72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы
- D18 Гемангиома любой локализации
- D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
- D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
- D43 Новообразование неопределённого или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
Первичные опухоли ЦНС – разнородная группа опухолей, включающая глиомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, первичную лимфому ЦНС, первичные герминогенные опухоли ЦНС, опухоли паренхимы пинеальной железы, медуллобластому и др. Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС. Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз. Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (Grade I-IV в соответствии с классификацией ВОЗ, 2016).
Дифференциальную диагностику следует проводить с неопухолевыми заболеваниями, например, с кровоизлиянием на фоне артериальной или артериовенозной мальформации, псевдотуморозной формой демиелинизирующих процессов, воспалительными процессами (абсцесс головного мозга, токсоплазмоз и др.). Кроме этого, следует дифференцировать первичные и метастатические опухоли ЦНС. Современные возможности МРТ позволяют с высокой степенью достоверности проводить как дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, так и уточнить природу первичной опухоли ЦНС.
Стандартом диагностического обследования пациентов с первичными опухолями ЦНС является выполнение МРТ головного мозга с контрастным усилением в режимах T1 без контрастирования, T2, T2 FLAIR, T1 с контрастированием либо в 3 проекциях, либо тонкими срезами в аксиальной проекции (в режиме SPGR). Эти методики несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с важными анатомическими областями головного мозга, магистральными сосудами.
В целях обеспечения комплексного подхода к лечению пациентов со злокачественными глиомами необходимо формирование "нейроонкологической команды" с участием врачей-нейрохирургов, врачей-радиотерапевтов, врачей-онкологов, при необходимости привлечение врачей смежных специальностей. Стандартными лечебными процедурами у пациентов с первичными опухолями ЦНС в настоящее время являются хирургия, радиотерапия, противоопухолевая лекарственная терапия.
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли в целях разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом проведения нейроонкологических операций. Обязательным условием хирургии опухолей ЦНС является применение хирургического микроскопа, микрохирургической техники.
Хирургический доступ осуществляется путём костно-пластической трепанации в проекции планируемого хирургического вмешательства.
Дистанционные методы лучевого лечения, или ЛТ, являются основным компонентом лечения большинства пациентов с опухолями ЦНС. Лучевое лечение используется как самостоятельный метод терапии либо после хирургического удаления/биопсии опухоли, при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область опухоли (на остаточную опухоль или на ложе опухоли), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение (КСО) в лечении медуллобластомы), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа опухоли). Оптимальной методикой ЛТ является применение конформных техник облучения, которое позволяет осуществить максимально безопасное подведение дозы на область опухоли с минимально возможной лучевой нагрузкой на здоровые ткани с учетом толерантности прилегающих структур. При планировании облучения пациентов с опухолями ЦНС проводят разметку с помощью мультиспиральной КТ, при возможности формируют индивидуальное фиксирующее устройство – термопластическую маску. |