Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Тазовое предлежание плода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 23.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Тазовое предлежание (ТП) плода – клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения ТП плода
  • 3.2. Наружный поворот плода на головку
  • 3.3. Кесарево сечение при ТП плода
  • 3.4. Роды через естественные родовые пути при ТП плода
  • 3.5. Ведение преждевременных родов в ТП плода
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Техника основных акушерских пособий при тазовых предлежаниях плода
    • Техника наружного акушерского поворота
    • Последовательность действий при наружном акушерском повороте "кувырок вперёд"
    • Последовательность действий при наружном акушерском повороте "кувырок назад"
  • Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании
  • Техника пособия по Цовьянову при ножном и смешанном ягодичном предлежании плода
  • Техника приёма Пинарда
  • Правило захвата туловища
  • Техника рождения ручек путём ротации туловища
  • Техника приема Ловсета
  • Техника классического ручного пособия по выведению ручек плода
  • Метод Брахта
  • Техника приёма Морисо-Смелли-Вайта
  • Техника наложения щипцов на последующую головку плода в родах при тазовом предлежании
  • Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объём амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность ТП плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода.

К этиологическим факторам ТП плода относятся:

• недоношенность;
• ТП плода в анамнезе у близких родственников; сужение таза, аномальная форма таза;
• пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);
• чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременная, многорожавшая);
• многоводие или маловодие;
• многоплодная беременность;
• новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);
• патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);
• врождённые пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объёмное образование в области шеи);
• короткая пуповина;
• задержка роста плода (ЗРП).

Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2-68%, смешанного ягодичного – 20,6-23,4%, ножного – 11,4-13,4%. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода. При сроке беременности < 28 недель и массе плода < 1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г она не превышает 8%, что определяет необходимость клинического установления предлежания плода при сроке 36 недель беременности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
• O64.1 Затруднённые роды вследствие ягодичного предлежания
• O64.5 Затруднённые роды вследствие комбинированного предлежания
• O64.8 Затруднённые роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода
• O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
• O80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.)
• O83.0 Извлечение плода за тазовый конец
• O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании
• O83.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приёмами]
• O32.0 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода
• O32.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Признаки ТП плода при наружном исследовании: высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) – над входом в таз, что определяют при пальпации живота; сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования: при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода; при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид; при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

В течение беременности плод меняет своё расположение много раз. К концу беременности он становится менее подвижен из-за увеличения размеров при одновременном уменьшении количества околоплодных вод. Большинство плодов к моменту родов располагаются в матке таким образом, что внизу находится головка (головное предлежание). Но 3-4% плодов оказываются в тазовом предлежании (внизу ягодицы или ножки (одна или обе), а головка – в дне матки). Чаще всего причина не может быть выявлена. И, к сожалению, нет ни одного метода, который бы реально мог помочь предупредить тазовое предлежание к моменту родов. Срок, при котором необходимо определить предлежание плода, 36 недель беременности. Это сделает врач при наружном осмотре во время Вашего очередного визита.

Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ. Кроме предлежания плода во время исследования будет уточнено количество околоплодных вод, расположение плаценты. В случае, если врач определит тазовое предложение, Вам может быть предложен наружный поворот плода на головку. Эта манипуляция проводится в стационаре. Средняя частота успешных попыток – 50% (от 30% до 80%). При этом возможен спонтанный обратный поворот на тазовый конец, но его частота не превышает 5%. Противопоказания для проведения наружного поворота: имеются другие показания к операции кесарево сечение, маточное кровотечение во время беременности, аномалии матки, препятствующие повороту, дородовое излитое околоплодных вод, многоплодие, маловодие, рубец на матке, повышенное артериальное давление (преэклампсия), маловодие, аномалии развития плода, неустойчивое положение плода, обвитие пуповины вокруг шеи. Перед проведением манипуляции у Вас возьмут информированное согласие.

При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода и дальнейшем стационарном наблюдении. При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов Вас проинформируют о возможных способах родоразрешения: кесарево сечение или роды через естественные родовые пути. Результатом консультирования должно быть получение информированного согласия на выбранный метод родоразрешения. Ведение родов в тазовом предлежании почти ничем не отличается от родов, когда ребёнок рождается головкой. Чаще всего, особенно при средних размерах плода, роды проходят без осложнений. Ребёнок рождается самостоятельно, практически без помощи акушерки или врача.