Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Носовое кровотечение"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 08.12.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
24 страницы А4
Со всеми Приложениями

Носовое кровотечение (epistaxis) – кровотечение, возникающее при нарушении целостности сосудов, расположенных в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, а также кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Общее лечение
    • 3.1.2. Местное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Сравнительная характеристика методов остановки носового кровотечения
    • Механические способы остановки НК
    • Физические способы остановки НК
    • Химические способы остановки НК
    • Хирургические способы остановки НК
    • Фармакологические способы остановки НК
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

В зависимости от причин возникновения НК делят на посттравматические (включая хирургическую травму) и спонтанные. Спонтанные НК бывают симптомом различных патологических состояний и заболеваний, которые могут иметь как локальный, так и общий характер. Этиологические факторы общего характера, приводящие к возникновению НК, можно разделить на четыре группы с учётом возможных нарушений трёх взаимодействующих между собой функционально-структурных компонентов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного. Изменения в стенках сосудов слизистой оболочки полости носа (нарушение сосудистого звена гемостаза):

• атрофические изменения слизистой оболочки полости носа;
• специфическое воспаление (туберкулёз, сифилис);
• опухоли носа и околоносовых пазух;
• сосудистые мальформации;
• гранулематоз с полиангиитом.

Нарушение коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Сочетанное нарушение различных звеньев гемостаза может возникнуть на фоне различных заболеваний, включая гипертоническую болезнь, болезни кроветворной системы, нарушений функции печени, почек и инфекций. Ангиотрофическая функция тромбоцитов обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов. Дефицит тромбоцитов приводит к дистрофии эндотелия, нарушению его атромбогенности, повышенной проницаемости сосудистой стенки для плазмы и эритроцитов, что проявляется петехиями. При выраженной тромбоцитопении развивается геморрагический синдром.

Кровотечения при нарушении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза имеют тенденцию к рецидивированию, поскольку количественный и качественный дефицит тромбоцитов нарушает как первичный гемостаз (нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, доставки плазменных факторов свертывания и биологически активных веществ к месту кровотечения), так и ретракцию кровяного сгустка, необходимую для образования полноценного тромба. У детей в большинстве случаев НК возникают вследствие повреждения слизистой оболочки полости носа (инородные тела, травмы, в т.ч. ятрогенные), острых инфекций верхних дыхательных путей, опухолей.

Носовые кровотечения лидируют по частоте возникновения среди спонтанных кровотечений. Доля НК у взрослых пациентов колеблется от 3 до 14,3% в общей структуре госпитализированных в ЛОР-стационары пациентов и составляет 20,5% госпитализированных по экстренным показаниям. У 30% детей в возрасте от 0 до 5 лет НК отмечаются хотя бы однократно, в возрасте от 6 до 10 лет – в 56% случаев, в возрасте от 11 до 15 лет – 64% случаев. При этом до двухлетнего возраста НК встречается очень редко, примерно 1:10000. При наличии НК в этом возрасте необходимо исключать заболевания крови, врождённую патологию (гемангиому полости носа и носоглотки. У новорожденных и грудных детей, в отличие от детей старшего возраста, практически не бывает спонтанных НК. Это связано с анатомическими особенностями полости носа ребёнка.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: R04.0 – Носовое кровотечение.

Диагноз "носовое кровотечение" может быть поставлен на основании геморрагического отделяемого из полости носа, наличие которого подтверждено при проведении риноскопического и фарингоскопического осмотра.

Пациенты с НК жалуются на: наличие кровянистого отделяемого из полости носа, часто на стекание крови по задней стенке глотки, недомогание; если пациент проглатывал кровь могут возникать жалобы на дискомфорт в животе, тошноту, изменение цвета стула (чёрный). Пациентам с НК необходимо проводить тщательный сбор анамнеза и жалоб для выявления причины НК и потенциальных факторов риска рецидивирующих НК. При сборе анамнеза необходимо уточнять времени возникновения, продолжительность и частоту НК, стороны/локализации прошлых кровотечений, наличия госпитализаций и/или гемотрансфузий по поводу НК в анамнезе. Важно уточнять у пациента сведения о приеме антиагрегантных, антикоагулянтных и других препаратов, наличие соматических заболеваний, включая артериальную гипертензию, коагулопатии и анемию, семейного анамнеза НК, наличия в анамнезе травм и операций на полости носа и околоносовых пазухах.

НК могут быть первым признаков многих заболеваний, включая наследственные и приобретённые коагулопатии, наследственную телеангиэктазию, новообразования полости носа и носоглотки, хронических заболеваний печени и почек, что требует от врача оценки потенциальных клинических и лабораторных признаков системных заболеваний, особенно при повторяющихся НК. У пациентов с анемией в анамнезе желательно выяснить из медицинской документации последние задокументированные показатели клинического анализа крови. Образование спонтанных синяков или петехий на кожных покровах, кровотечения из внутренних органов в анамнезе могут свидетельствовать в пользу системных нарушений коагуляции.

Возникновение НК на фоне приёма антикоагулянтых или антиагрегантных препаратов может потребовать отмены или коррекции дозировки последних. НК могут быть следствием приема антикоагулянтов (например, антагонисты витамина К – варфарин; гепарин натрия; прямые оральные антикоагулянты – дабигатрана этексилат, апиксабан и другие) и антиагрегантных лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и другие) препаратов. У пациентов, принимающих такие препараты, НК чаще рецидивируют, а также у них повышен риск кровотечений > 250 мл, что требует проведения гемотрансфузии. Многие интраназальные препараты, включая сосудосуживающие и глюкокортикостероидные спреи, некоторые виды наркотических средств могут повышать риск развития НК.

Цель лечения – остановка НК, устранение факторов риска НК, коррекция осложнений кровотечения, включая гиповолемию и анемию. Если НК не является опасным для жизни, всем пациентам необходимо выполнить первичные манипуляции по остановке НК, прежде чем выполнять трансфузионную или медикаментозную коррекцию коагуляции, или отменять назначенную антикоагулянтную или антиагрегантную терапию пациентам, которые ее получают, с целью снижения частоты развития побочных эффектов. К первичным манипуляциям может относиться назальная компрессия, топическое применение сосудосуживающих препаратов (АТХ: R01AA), коагуляция области кровотечения и/или тампонада полости носа. Локальные методы остановки кровотечения необходимы, поскольку системная коррекция коагуляции имеет потенциальные побочные эффекты, среди которых наиболее опасны тромбоэмболические осложнения.

НК могут возникать по различным причинам, включая механическую травму, сухость в носу, приём лекарственных препаратов, заболевания полости носа и общие заболевания, приводящие к нарушению свертывания крови. Кровотечение из носа можно уменьшить или предотвратить, устранив сопутствующие факторы, такие как пальцевая травма (ковыряние в носу) и интенсивное сморкание, а также соблюдая надлежащую гигиену носа. Увлажнение носа назальными спреями с морской водой или гиалуроновой кислотой может быть полезным при возникновении кровотечений на фоне сухости в носу. Также может оказаться полезным наличие увлажнителя воздуха у кровати. Кровотечение из носа может вызвать стресс, поэтому важно сохранять спокойствие и знать, как остановить кровотечение заранее.

При возникновении кровотечения одним из первых действий, которое необходимо сделать, это наклониться вперед и зажать крылья носа как минимум на 5 минут. Если кровотечение из носа не прекратится, продолжайте удерживать его в течение полных 15 минут. Спреи для носа с препаратами из группы симпатомиметиков могут замедлить НК. Высморкайтесь, чтобы очистить нос от сгустков, а затем распылите 2 дозы спрея в кровоточащую ноздрю и продолжайте прижимать крыло носа в течение 5 минут. Вы можете повторить это один раз. Допустимо также установить в кровоточащую половину носа ватный тампон, смоченный спреями для носа с препаратами из группы симпатомиметиков. Старайтесь не глотать кровь, если она стекает в горло, а выплевывать. Если, несмотря на все вышеперечисленные методы, кровотечение из носа не прекращается, вам следует обратиться к врачу. Если кровотечение сильное или длится дольше 15 минут, или вы чувствуете слабость или головокружение, немедленно обратитесь за медицинской помощью в отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 103 для вызова скорой медицинской помощи.

Если вам проводились медицинские вмешательства для остановки НК вы должны бережно относиться к своему носу, чтобы дать ему возможность зажить. Избегайте сморкания, физических нагрузок, поднятия тяжестей и закладывания в нос ватных дисков или салфеток как минимум в течение недели. Вы можете использовать физиологический раствор NaCl или средства для увлажнения носа 1-3 раза в день. Если НК возникают на фоне приёма лекарственных препаратов для разжижения крови, вам следует проконсультироваться с врачом, который назначил эти препараты на предмет необходимости корректировки назначения. Если у вас сильное НК, не принимайте дополнительные дозы препаратов, разжижающих кровь, до тех пор, пока вас не обследуют, но такое обследование не следует откладывать.