Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ректоцеле"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 29.08.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
25 страниц А4
Со всеми Приложениями

Ректоцеле (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; лат. coele – полый) – дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) и/или по задней полуокружности кишки (заднее ректоцеле). Переднее ректоцеле может быть представлено как изолированная форма или в сочетании с задним ректоцеле и внутренней инвагинацией прямой кишки. Синоним: опущение (выпадение) стенки влагалища.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения ректоцеле
  • 3.2. Консервативная терапия
  • 3.3. Хирургическое лечение ректоцеле
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки
    • Система балльной оценки степени нарушений эвакуаторной функции толстой кишки
  • Приложение Г2. PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory – реестр расстройств со стороны тазового дна)
    • Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6)
    • Colorectal-anal Distress Inventory 9 (CRAD-8)
    • Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6)

Синдром опущения тазового дна – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле), так и в сочетании друг с другом. Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна. Диссинергическая дефекация – расстройство дефекации вследствие нарушения координации мышц тазового дна.

Ректоцеле является наиболее распространённым в колопроктологии проявлением синдрома опущения тазового дна, который в течение жизни развивается у женщин под действие различных факторов и характеризуется слабостью связочно-мышечного аппарата с опущением либо выпадением тазовых органов. Наиболее часто дефекты тазового дна образуются в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается формированием ректоцеле. Риск заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом. Развитию синдрома опущения тазового дна способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости.

Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание, и упорный кашель также приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов. Ещё одним фактором, предрасполагающим к опущению тазовых органов, является гистерэктомия. Связочный аппарат матки является частью системы, обеспечивающей правильное положение тазового дна, поэтому после пересечения в процессе гистерэктомии связок матки снижается поддержка тазового дна, что с течением времени приводит к опущению органов таза. Ожирение также оказывает отрицательное влияние на состояние связочно-мышечного аппарата женского таза. Таким образом, воздействие указанных факторов на организм женщины с годами приводит к изменению положения тазовых органов и нарушению их функции. Поэтому синдром опущения тазового дна считается возрастным заболеванием.

Распространённость ректоцеле среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5%. У женщин в возрасте 18-83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, распространённость СОТД увеличивается примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни. Изучение результатов профилактических осмотров, проведенных в России, показало, что у 60% женщин выявляются такие заболевания как ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, стрессовое недержание мочи. Также есть данные, что пациентки с синдромом опущения промежности в нашей стране составляют от 15 до 30% всех больных с гинекологическими заболеваниями.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни мочеполовой системы (XIV): Блок – Невоспалительные болезни женских половых органов: N81.6 Ректоцеле.

В большинстве случаев ректоцеле протекает бессимптомно. При появлении симптомов клиническая картина соответствует синдрому обструктивной дефекации, который проявляется ощущением неполного опорожнения прямой кишки, затруднением дефекации, а также необходимостью применения ручного пособия для опорожнения прямой кишки. У части пациенток единственным симптомом ректоцеле является ощущение "инородного тела" во влагалище. При выраженных формах ректоцеле даже после незначительной физической нагрузки может происходить выпадение задней стенки влагалища за пределы половой щели. Постоянное травмирование слизистой оболочки влагалища приводит к её мацерации с явлениями зуда и дискомфорта.

Для установления предварительного диагноза ректоцеле достаточно данных анамнеза болезни, а также клинического осмотра, однако для выявления сопутствующих признаков СОТД, которые могут дополнять симптоматику ректоцеле, а также для выбора правильной тактики лечения, необходимо использовать инструментальные методы диагностики. При формулировке диагноза ректоцеле важно отразить глубину выпячивания передней стенки прямой кишки. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: "Ректоцеле 1 степени"; "Ректоцеле 2 степени"; "Ректоцеле 3 степени".

Клинические проявления ректоцеле заключаются в нарушении опорожнения прямой кишки с развитием синдрома обструктивной дефекации (СОД). Это состояние характеризуется следующими признаками: затруднение эвакуации кала из прямой кишки, сопровождающееся длительным натуживанием; ощущение неполного опорожнения прямой кишки; применение ручного пособия для опорожнения прямой кишки.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжёлые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний лёгких. Кроме нарушения опорожнения прямой кишки может возникать диспареуния, что нарушает сексуальную функцию пациенток. В связи с этим важно определять выраженность диспареунии до и после операции, чтобы правильно оценить результат хирургического лечения.

Также женщины, имеющие ректоцеле, могут предъявлять жалобы на ощущение давления на влагалище и наличие округлого образования в этой области, периодические боли в нижней половине живота и в пояснице, недержание мочи и газов при физической нагрузке, кашле или чихании. Ректоцеле может протекать бессимптомно и выявляться при осмотре у пациенток, обратившихся по поводу других заболеваний анальной области или промежности.

Ректоцеле – заболевание, характеризующееся выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, при тяжелом физическом труде и интенсивных занятиях спортом. Также важным фактором риска является хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание, которое приводит к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов. Фактором, предрасполагающим к опущению тазовых органов, является удаление матки.

Чаще всего пациентов с ректоцеле беспокоит чувство неполного опорожнения прямой кишки, затруднённая дефекация и необходимость применения ручного пособия для опорожнения прямой кишки. Лечение пациентов с ректоцеле начинается с консервативной терапии, которая заключается в регуляции стула диетой, применением слабительных средств, а также в выполнении гимнастических упражнений. При неэффективности консервативной терапии рассматривается вопрос о проведении хирургического лечения. Информация, необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде важным является регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции. Также необходимо избегать повышенных физических нагрузок, связанных с поднятием тяжестей и повышением внутрибрюшного давления.