Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Бронхиальная астма"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 23.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское респираторное общество, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
85 страниц А4
Со всеми Приложениями

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний); факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
    • Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
    • Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести
    • Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний); клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия бронхиальной астмы
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Особенности диагностики бронхиальной астмы в разные возрастные периоды
    • Дети первых двух лет жизни
    • Дети 2-5 лет
    • Дети 6-12 лет
    • Подростки старше 12 лет
  • 2.1. Жалобы и анамнез: взрослые и дети
  • 2.2. Физикальное обследование: взрослые и дети
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования: взрослые и дети
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования: взрослые и дети
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Иные диагностические исследования у взрослых
    • 2.5.2. Диагностика профессиональной бронхиальной астмы
    • 2.5.3. Иные диагностические исследования у детей
    • 2.5.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
  • 2.6. Обострения бронхиальной астмы
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение стабильной бронхиальной астмы
    • Цели терапии бронхиальной астмы
    • Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых
    • Ингаляционные устройства
    • Другие виды терапии
  • 3.2. Лечение обострений бронхиальной астмы
    • Лечение обострений бронхиальной астмы у взрослых и детей в возрасте 6-11 лет
    • Лечение обострений бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации взрослых пациентов с бронхиальной астмой
  • Госпитализация детей с обострением бронхиальной астмы
  • Показания к госпитализации
  • Перевод в отделение реанимации осуществляют, если есть любой из следующих признаков
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Трудная для контроля бронхиальная астма
  • 7.2. Астма физического усилия
  • 7.3. Бронхиальная астма у беременных и у кормящих грудью женщин
    • Лечение бронхиальной астмы во время беременности
    • Лечение обострений бронхиальной астмы во время беременности
    • Лечение бронхиальной астмы во время родов
    • Терапия бронхиальной астмы у кормящих грудью женщин
  • 7.4. Бронхиальная астма у подростков
  • 7.5. Профессиональная астма
    • Классификация профессиональной бронхиальной астмы
    • Диагностика профессиональной бронхиальной астмы
    • Тактика ведения пациентов и профилактика профессиональной бронхиальной астмы
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Лечение стабильной бронхиальной астмы
  • Лечение обострения бронхиальной астмы
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Нормативные документы и ресурсы, на основании которых разработаны клинические рекомендации
  • Приложение А3.2. Специальные вопросы по оценке астмы у детей 6-11 лет (адаптировано из GINA (Global Initiative for Asthma))
  • Приложение А3.3. Диагностика астмы у детей
  • Приложение А3.4. Дифференциальный диагноз астмы у детей
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (ACT)
  • Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT)
  • Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)
  • Приложение Г4. Методология мониторирования ПСВ с помощью пикфлоуметра (неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков с использованием пикфлоуметра)
  • Приложение Г5. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать бронхиальной астмы
  • Приложение Г6. Методология и интерпретация терапевтических проб и тестов на обратимость бронхиальной обструкции
  • Приложение Г7. Характеристики, позволяющие заподозрить бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше
  • Приложение Г8. Оценка контроля бронхиальной астмы у детей старше 6 лет, подростков и взрослых
  • Приложение Г9. Оценка контроля бронхиальной астмы у детей до 6 лет
  • Приложение Г10. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2020 г.)
  • Приложение Г11. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии бронхиальной астмы у детей в возрасте 6-11 лет (по GINA 2020 г.)
  • Приложение Г12. Первичная профилактика бронхиальной астмы
  • Приложение Г13. Диетические рекомендации при бронхиальной астме
  • Приложение Г14. Вторичная профилактика бронхиальной астмы
  • Приложение Г15. Алгоритм терапии пациента старше 18 лет с впервые диагностированной бронхиальной астмой и пациента старше 18 лет, которому ранее была назначена терапия

По крайней мере, 348 млн. пациентов во всем мире страдают БА. В РФ, по данным недавно проведённого эпидемиологического исследования, распространённость БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) на 2017 г. в США 25,2 млн. (7,9%) человек страдали БА. Из них 6,2 млн. (8,4%) – дети, при этом 4,4% – пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 8,8% – дети от 5 до 14 лет; 11,1% – от 15 до 17 лет. Согласно данному отчету, показатель смертности от астмы у детей составил 2,5 на 1 млн (185 пациентов).

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть пациентов (20-30%) имеет трудные для терапии фенотипы БА (тяжёлая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью.

В приёмных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20-30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА достигает почти 7%.

Примеры формулировок диагноза:

• Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
• Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): "аспириновая триада" / индуцированное ацетилсалициловой кислотой** и/или НПВП респираторное заболевание.
• Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
• Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

Характерными симптомами БА являются свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами.

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание. При сборе анамнеза у пациента с БА рекомендуется выяснять причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешения симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды.

Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.

Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.

Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой, как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с высокой молекулярной массой. Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, при котором в бронхах происходит воспаление, чаще всего аллергической природы. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств. В результате такого воспаления выделяются различные вещества, которые приводят к спазму бронхов, их отеку, накоплению слизи, в результате чего у человека, болеющего астмой, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель, иногда даже удушье. Эти симптомы могут усиливаться ночью и/или ранним утром.

Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны – шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, грибки (споры плесеней), профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки. Нередко при этом бронхиальной астме сопутствует аллергический насморк (ринит), который возникает также как следствие аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться также в любом возрасте.