Гидронефроз (от греч. hydro - вода и nephros - почка) почки (гидронефротическая трансформация почки) – это заболевание почек, обусловленное прогрессирующим расширением чашечно-лоханочного комплекса, при этом нарушается отток мочи из почки, повышается гидростатическое давление и атрофируется почечная паренхима. В результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки, и нарушения гемоциркуляции в почечной паренхиме ухудшаются все основные почечные функции. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Моча образуется в клубочках паренхимы почки, в которых постоянно протекают процессы фильтрации крови от ненужных и вредных веществ. Затем моча поступает в чашечки (5-6 штук), потом в лоханку и по мочеточникам, наконец, и в мочевой пузырь, где накапливается до определенного уровня и выделяется наружу во время мочеиспускания. Таким образом выглядит нормальный процесс мочеобразования и мочевыведения.

Эпидемиология. Гидронефроз – сравнительно частое заболевание. В детском возрасте гидронефроз у мальчиков встречается чаще, чем у девочек (соотношение 5:2); чаще слева, чем справа. Двустороннюю обструкцию у детей отмечают в 15% случаев. У женщин в возрасте от 20 до 40 лет гидронефроз встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, а всего среди взрослых – в 1% случаев. В возрасте старше 40 лет гидронефроз часто служит симптомом других заболеваний, при этом прогноз зависит от лечения основного заболевания.

Причины возникновения гидронефроза:

• сужение мочеточника за счёт уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic) (сегментарная дисплазия, врождённый стеноз);
• сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки, опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве).

Классификация гидронефроза. Приводится из "Урология: национальное руководство" / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. Исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, заболевание подразделяют на  две формы:

• первичный или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
• вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним. Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим или инфицированным. Различают 3 стадии гидронефроза:

• 1-я стадия – расширение лоханки с сохранением функции почек и целостностью паренхимы;
• 2-я стадия – размеры почки несколько увеличены, паренхима повреждена, наблюдается значительное расширение лоханки с истончением её стенок, функция почки снижается на 20-40%;
• 3-я стадия – значительное увеличение размеров почки, атрофия паренхимы, снижение функции почки до 80%, либо её отсутствие.

В зависимости от выраженности атрофии паренхимы почек различают 4 степени гидронефроза:

• 1-я степень – паренхима сохранена;
• 2-я степень – незначительное повреждение паренхимы;
• 3-я степень – значительное повреждение;
• 4-я степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.

Коды по Международному классификатору болезней 10 редакции (МКБ-10):

• N13.0. Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента;
• N13.1. Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.

Осложнения гидронефроза. Одним из самых опасных осложнений при данной патологии является развитие почечной недостаточности, при которой летальный исход наступает от интоксикации азотистыми шлаками в крови. На фоне гидронефроза в почках может активизироваться процесс камнеобразования, при присоединении инфекции развивается пиелонефрит, усугубляющий течение основного патологического процесса. Спонтанный разрыв лоханки или чашечки с выделением мочи в забрюшинное пространство чреват развитием забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Гидронефроз у детей диагностируется ещё в утробе матери. Врач УЗИ-диагностики может распознать аномалию примерно на 20-й неделе беременности. Диагноз врождённый гидронефроз приходится примерно на 1% всех беременностей в России в год. При незначительных отклонениях показано динамическое наблюдение за состоянием плода, так в процессе формирования часть аномалий может израстись

Диагноз гидронефроз почки у плода ставится на основании увеличения переднезаднего диаметра почечных лоханок более 4-7 мм в 16-20 недель и более 5-9 мм после 20-ти недель беременности. Причиной появления этой аномалии у будущего малыша может быть как обструкция, так и недостаточность развития или дисфункция мышц стенок мочевого тракта и мышц передней брюшной стенки (синдром prune-belly).

Гидронефроз у новорожденных иногда диагностируют при наличии всего одного симптома – появление крови в моче. У таких детей часто бывает увеличен живот. Они могут быть беспокойными и постоянно капризничать. Диагноз гидронефроз почек у новорожденных ставится только после комплексного обследования, включающего УЗИ-диагностику и рентгенологические методы исследования почек.

Гидронефроз у детей практически всегда носит первичный характер, причинами этого состояния являются врождённые аномалии самой почки или её сосудов.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных.

Чаще всего гидронефроз протекает бессимптомно и может быть случайной находкой при воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы или при пальпации живота по поводу других жалоб.

При второй или третьей степени заболевания может беспокоить боль в поясничной области постоянного ноющего характера, не зависящая от времени суток, нагрузок и положения тела. Если гидронефроз левой почки у ребёнка, то боли будут слева, а если правой – справа.

Температура может повысится только при сопутствующей инфекции. Часто бывает гематурия (выделение крови с мочой), на начальных стадиях она обнаруживается случайно в анализе мочи (микрогематурия), в запущенных случаях моча приобретает цвет "мясных помоев" (макрогематурия). Увеличенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку.

Диагностика гидронефроза. Гидронефроз почки у детей и взрослых выявляют при УЗИ. Кроме того для уточнения степени патологических изменений назначается рентгенологическое исследование с применением контрастных веществ, радиоизотопное сканирование, ангиография (исследование сосудов почек) и магнитно-резонансная томография (по показаниям).

При подозрении на наличие гидронефроза ребёнок должен пройти следующие обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Специалист по УЗИ может увидеть признаки повреждения почечной паренхимы, отличить слабую, среднюю и выраженную степени гидронефроза. При сомнительных результатах может быть выполнено УЗИ с водной нагрузкой и мочегонными средствами, позволяющее более точно оценить степень обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента;
• микционная цистоуретрография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры выполняется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или затрудненный отток мочи из мочевого пузыря;
• экскреторная (внутривенная) урография – после внутривенного введения рентгеноконтрастное вещество выводится почками, и их собирательные системы становятся видны на рентгеновских снимках. Исследование позволяет оценить степень обструкции;
• нефросцинтиграфия – радиоизотопное исследование почек. Используется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи (по показаниям).

Отсутствует прямая связь величины расширения чашечно-лоханочной системы и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохранённая сократительная способность лоханки позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провокационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объёме выделения мочи.

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

Наиболее распространённым диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением чашечно-лоханочной системы, которое исчезает самостоятельно в течение 3-6 месяцев.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (внутривенное капельное введение глюкозы 5% из расчёта 15 мл/кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребёнку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырём. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс внутривенно из расчёта 0,5-1,0 мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10, 20, 40, 60, 120 минут после введения лазикса.

Заболевание хорошо поддаётся лечению в детском возрасте при своевременной диагностике и завершается полным восстановлением функции почек от 3 до 15 лет.

Консервативное лечение приемлемо только для больных, страдающих не осложнённым гидронефрозом первой степени, не нарушающим их работоспособности и самочувствия, при этом функций почки ещё в норме. Такие больные подлежат динамическому клинико-рентгенологическому контролю.

Во всех остальных случаях показано хирургическое вмешательство, являющееся, кроме того, и профилактическим моментом в развитии инфицирования мочевых путей и почечной недостаточности.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза. В настоящее время показания к оперативному лечению основываются не только на степени расширения коллекторной системы почки, но и доказанных признаках обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника. Самая распространённая операция при гидронефрозе почки это резекция изменённого участка мочеточника и лоханки с формированием пиело-уретерального анастомоза (операция Андерсена – Хайнса – Кучера).

Рисунок: гидронефроз, резекция пиелоуретерального сегмента  с формированием лоханочно-мочеточникового анастомоза.

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза. В настоящее время во многих отделениях урологии данный вид оперативного вмешательства выполняется лапароскопически, что является современным малоинвазивным способом лечения данного заболевания в детском возрасте вне зависимости от возраста ребёнка (включая новорожденных и детей с малым весом). Средний срок пребывания в больнице, после лапароскопической операции сокращается до 5 суток.

В экстренных случаях (нарушение функции почек, инфицирование, нестерпимая боль) при необходимости быстрого отведения мочи под контролем УЗИ выполняется перкутанная нефростомия. При воспалении назначаются антибиотики под контролем бактериологического анализа мочи с определением чувствительности микроорганизмов. В зависимости от изменений биохимического равновесия крови используют различные дезинтоксикационные препараты, плазмаферез или диализ.

При гидронефрозе всегда стараются выполнить операции реконструктивного органосохраняющего характера. При этом вид и объём вмешательства будет зависеть от причины развития трансформации почки. Для выполнения пластических операций основным критерием является степень сохранности почечной паренхимы. Нефрэктомию (удаление почки) выполняют, если функция органа полностью утрачена. Лапароскопически проведённые операции позволяют значительно уменьшить период восстановления после оперативного вмешательства. Больные возвращаются к нормальной жизни уже на 10-14 день. После операции через 3 и 6 месяцев следует посетить уролога и выполнить УЗИ.