|
Проблемы нарушений мочеиспускания у детей в течение двух последних десятилетий остаются одними из наиболее актуальных для детской урологии. За последние годы улучшилась осведомлённость педиатров о нарушениях мочеиспускания и методах диагностики этих заболеваний, что объясняет повышение частоты их выявления.
Среди всех нарушений мочеиспускания у детей значительное место занимает гиперактивность мочевого пузыря или ургентность.
Термин "гиперактивный мочевой пузырь" (ГАМП) был рекомендован Международным обществом по проблемам неудержания мочи (International Continence Society – ICS) для широкого применения в клинической практике в 2002 году.
ГАМП – это специфический синдром, характеризующийся дисфункцией мочевого пузыря, клинически проявляющийся поллакиурией (более 8 микций в сутки), ургентными позывами, ургентным недержанием мочи и энурезом. Следует отметить, что ключевым симптомом ГАМП является ургентность, определяемая ICS как внезапное императивное желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно или невозможно отложить. В то время как недержание или энурез мочи являются возможными, но не обязательными симптомами. Поэтому необходимо подчеркнуть, что понятие ГАМП не является синонимом недержания мочи или энуреза. В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГАМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и (или) других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы.
Гиперактивный мочевой пузырь является клиническим синдромом определяющим социальную дезадаптацию пациента, затрагивающим социальную, физическую, эмоциональную и семейную сферы жизни пациента. Наличие ГАМП у пациента означает снижение социальной и ограничение физической активности, уменьшение продуктивности учёбы, значительное снижение самооценки, часто возникающие конфликтные ситуации в детском коллективе и семье. У пациентов зачастую развиваются замкнутость, чувство страха потери контроля над мочевым пузырём. Все это приводит к резкому снижению качества жизни ребёнка, а также членов его семьи. Помимо психосоциальных проблем у детей с ГАМП высок риск развития рецидивирующей инфекции мочевых путей, а повышенное давление в мочевом пузыре нередко приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии.
В результате проведённых нами исследований, среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения и учащихся школ Октябрьского округа города Омска, уровень нарушений мочеиспускания у детей 4-7 лет составляет порядка 38%, среди детей 12-15 лет – около 17%. Более чем у половины детей ГАМП протекает в лёгкой форме и не является причиной беспокойства родителей. Об этом говорит тот факт, что из выявленных детей с жалобами к врачу (педиатру, неврологу, урологу и т.д.) обращались только около 8%. По нашим наблюдениям, ГАМП несколько чаще встречается у мальчиков. Полный синдром, включающий поллакиурию, ургентные позывы, ургентное недержание мочи и энурез, наблюдается относительно редко – не более чем у 5-6% больных.
В настоящее время в генезе этого вида расстройств мочеиспускания лежит нарушение вегетативной регуляции нервной системы. Зачастую эти расстройства рассматриваются в рамках психосоматических расстройств, так как возникают, как правило, в отсутствии органического поражения. К особенностям раннего анамнеза детей с хронической тахикардией можно отнести высокую частоту недоношенности и асфиксии в родах. Нередко наряду с основными жалобами дети предъявляют жалобы астеновегетативного характера, наиболее частыми из которых являются утомляемость, нарушение сна, головные боли, плохая переносимость транспорта. Особая связь вегетативной и эмоциональной сферы заметно выражена. Как правило, первичны в данной ситуации вегетативные нарушения, затем появляются эмоциональные расстройства, хотя может быть и наоборот. Немалую роль в патогенезе гиперактивного мочевого пузыря играет и "соматосенсорное усиление" – состояние когда пациент фокусирует внимание на соматических нарушениях, вследствие чего усиливается субъективное восприятие физических ощущений.
Проблема ГАМП далека от окончательного решения. Она лежит в сфере интересов многих дисциплин и в большей мере относится к вегеталогии. Роль парасимпатического отдела нервной системы – гиперчувствительность детрузора к ацетилхолину, определена работами Вишневского Е.Л. и многих других авторов. Роль симпатического отдела ещё нуждается в уточнении. Многие исследования доказывают, что с этим отделом вегетативной нервной системы у детей связана ишемия мочевого пузыря (Лоран О.Б. с соавт., 1978, 2007; Борисова С.А., 2006; Заботина Э.К. 2006; Кайтмазов М.М., 2008; Hockey J.S. et al., 1996 и др.).
Формирование у пациентов с ГАМП личностных расстройств, тревожного характера, а так же наличие вегетативной дисфункции, диктует необходимость применения препаратов, обладающих транквилизирующим действием.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить клиническую эффективность анксиолитического препарата Адаптол ("Олайнфарм", Латвия) у детей с гиперактивным мочевым пузырём, в условиях лечения "амбулаторный поликлинический этап".
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы проанализировали особенности клинических проявлений и уродинамических показателей в зависимости от применения в схеме терапии гиперактивного мочевого пузыря, препарата Адаптол у 48 детей в возрасте от 7 до 14 лет.
Соотношение полов составило (1:1,09) 23 девочки и 25 мальчиков.
Все дети были разделены на 2 группы, каждая из которых состояла из детей обоего пола:
- Контрольная группа (22 человека) – группа сравнения, дети получали седативные препараты, витаминотерапию, ЛФК, массаж и физиолечение;
- Испытуемая группа (26 человек) – получала лечение аналогичное контрольной группе и дополнительно адаптол внутрь, по возрасту 0,5-1,0 г/сут в три приема, перорально, после еды, курсами по 1,5 месяца.
В комплексе с назначались витамины группы B, PP, A и E в возрастных дозировках, седативные препараты (растительного происхождения) и физиопроцедуры, электрофорез с аспирином на мочевой пузырь, магнитотерапия на мочевой пузырь, электрофорез с эуфиллином на воротниковую зону, электрофорез с никотиновой кислотой на грудо-поясничную зону по продленной методике, массаж воротниковой зоны, ЛФК. Курс лечения составил 4-5 месяцев.
Выбор данного препарата был продиктован его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая центральное: ГАМК-позитивное действие, серотонин-позитивное действие, адренолитическое действие, повышает чувствительность центральных М-холинореактивных структур, а также влиянием на тканевом уровне (Антигипоксическое действие, мембраностабилизирующее действие, активация процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания). Наличие таких свойств у этого препарата обусловливало его Фармакологические эффекты: противотревожный – уменьшение тревоги, страха, эмоциональной лабильности, раздражительности, навязчивостей. Вегетостабилизирующий, соматотропный – улучшение микроциркуляции, нормализация состояния при психосоматических расстройствах, стресс-протективный – профилактика и защита от перегрузок и переутомления, Ноотропный – улучшение памяти, внимания, настроения, антигипоксический.
Всем детям проводили обследование, включающее клинические анализы мочи и крови, бактериологическое исследование мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи, урофлоуметрический мониторинг в течение 1-2 суток.
Материалом для анализа служили амбулаторные карты, таблицы оценки мочеиспускания, дневники мочеиспускания, данные объективных методов исследования.
Критерии исключения, применявшиеся при отборе в группу наблюдения:
- возраст менее 7 и более 14 лет;
- наличие инфекции мочевыводящих путей
- недержание мочи на фоне врожденной патология спинного мозга и аномалий развития мочевыделительной системы;
- свищевые формы недержания мочи;
- наличие заболеваний нервной системы с выраженными функциональные расстройства тазовых органов и опорно-двигательного аппарата (нейроинфекции, спинальные травмы с осложнениями в виде параплегий, гемипарезов и т.д.);
- психические заболевания.
Основные жалобы, которые предъявляли пациенты, были следующие: учащённое мочеиспускание, императивные позывы, поллакиурия, ночной и дневной энурез, нарушения сна, повышенная раздражительность, утомляемость. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью варьировала от 6 месяцев до 5 лет.
Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной квалиметрической таблицы Вишневского Е.Л., из которой были исключены данные о лейкоцитурии и диурезе.
Данные анкетирования обрабатываются при помощи специально созданной компьютерной программы "КОАМ". В результате обработки выдаётся заключение о состоянии акта мочеиспускания у ребёнка: степень нарушения функции мочеиспускания определялась по сумме квалиметрических баллов (умеренная – 3-10 единиц, выраженная – 11 и более единиц).
Урофлоуметрический мониторинг проводился на урофлуориметре Urocap III (Labory). Длительность регистрации до 2-х суток с записью всех показателей, рекомендуемых Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований.
За неделю перед проведением урофлоуметрического мониторинга исключали препараты, влияющие на диурез и сократительную способность детрузора.
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
|
Диаграмма № 1 |
Оценка лечения проводилась в динамике через 8 недель и через 24 недели. Такие интервалы были обусловлены продолжительностью курсов лечения. Анализ данных выявил следующие закономерности.
В обеих группах отмечено снижение суммарной квалиметрической оценки. Темп изменения данного показателя в первые 8 недель в испытуемой группе значительно превосходил аналогичный показатель в контрольной группе, однако в дальнейшем в испытуемой группе снижение несколько замедлилось и в итоге разница составила 11,0% (Диаграмма № 1).
|
|
Диаграмма № 2 |
Эффективный объём мочевого пузыря значительно увеличился в обеих группах, однако в исследуемой группе отмечался более интенсивный прирост эффективного объёма в течение всего срока наблюдений и в итоге разница с контрольной группой составила 17,79% (Диаграмма № 2).
Изменение частоты мочеиспусканий и количества эпизодов энуреза в обеих группах происходило одинаково. Эти показатели равномерно снижались в обеих группах и разница между группами в итоге укладывалась в рамки статистической погрешности и не превышала 1,5%.
Показатели средней скорости мочеиспускания имели тенденцию к снижению в обеих группах, итоговая разница между группами составила 8,91%.
|
|
Диаграмма № 3 |
Наиболее выраженной была разница в изменении частоты императивных позывов, что иллюстрирует диаграмма № 3. В то время как в контрольной группе данный показатель медленно снижался в течение всего периода наблюдения и в итоге достиг уровня редукции 34,88%, в испытуемой группе отмечалось резкое снижение в первые 8 недель, в дальнейшем темп снижения несколько замедлился, хотя и оставался весьма высоким и к 24 неделям частота императивных позывов снизилась в данной группе на 88,46% от исходного. Разница между группами по данному показателю в итоге наблюдения составила 53,58%.
Все полученные цифровые материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета "Анализ данных" табличного процесора Excel. В Таблице 1 представлены результаты статистической обработки данных.
Суммарная эффективность лечения, выведенная на основании всех шести оцениваемых параметров, в группе получавшей лечение с адаптолом составила 68,18% и превысила эффективность в контрольной группе на 16,97% (p < 0,001) (Диаграмма № 4).
За весь период применения адаптола у детей с ГАМП мы наблюдали побочный эффект в виде сонливости только у одного ребёнка.
ВЫВОДЫ
- Препарат Адаптол у больных с ургентным недержанием мочи характеризуется высоким уровнем клинической эффективности, проявляя выраженный анксиолитический и вегетостабилизирующий эффекты.
- Фармакотерапия адаптолом характеризуется высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью.
- Приём адаптола расширяет адаптационные возможности ребёнка путём нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей.
Полученные результаты могут иметь практическое значение для урологов, поскольку психофармакологические свойства адаптола позволяют рассматривать его как практически "идеальный" препарат для использования на этапах амбулаторного лечения в качестве психофармакологического средства для комплексной терапии нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Алёшин И.В., к.м.н. Зайцев Ю.Е.
БУЗОО "Детская городская поликлиника № 5", г. Омск
| 
