Недержание мочи является распространённой проблемой детского возраста и причиной нарушения социальной адаптации, значительных психологических и эмоциональных трудностей у детей и членов их семей. Расстройства произвольного мочеиспускания наблюдаются у 15% детей начиная с пятилетнего возраста. Большинство из них страдают так называемым изолированным (моносимптомным) ночным энурезом. Энурез (ночное недержание мочи) характеризуется периодическими эпизодами непроизвольного мочеиспускания во время сна у детей возраста пяти лет и старше.

Специалисты Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) выделили моносимптомную и полисимптомную (немоносимптомную) формы энуреза. Моносимптомный энурез диагностируется при отсутствии других симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря. Как правило, моносимптомный ночной энурез делится на первичную и вторичную формы.

Под первичным энурезом понимают ночное недержание мочи у ребёнка, не имеющего ранее хотя бы одного "сухого" периода в течение 6 месяцев. По оценкам экспертов, у 80% детей, страдающих ночным энурезом, наблюдается первичная форма.

Вторичный энурез возникает после периода "сухих" ночей, продолжающегося более шести месяцев. Развитие вторичного энуреза часто приписывают влиянию чрезвычайных стрессовых воздействий, имевших место в уязвимый период жизни ребёнка (например, развод родителей, рождение брата или сестры, переезд). Тем не менее, точные причины вторичной формы моносимптомного энуреза окончательно не определены.

Полисимптомный энурез определяется при наличии у ребёнка симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, в числе которых:

• увеличение (более 8 раз за сутки) или уменьшение (менее 3 раз за сутки) частоты мочеиспусканий;
• дневное недержание мочи;
• императивные позывы к мочеиспусканию;
• задержка начала мочеиспускания;
• необходимость усилия в начале или в процессе мочеиспускания;
• вялая, тонкая струя мочи;
• прерывистый характер мочевой струи;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• постмикционный дриблинг (подтекание/капание мочи);
• боли в области гениталий, внизу живота.

Моно- и полисимптомный энурез патогенетически родственны, и поэтому способы их оценки и методы лечения перекликаются. У 20% детей, страдающих ночным недержанием мочи, симптомы наблюдаются и в дневное время. Наличие у ребёнка ночного недержания мочи с симптомами в дневное время расценивается как дисфункция мочеиспускания, или так называемый комплексный (комбинированный) энурез. Дневная симптоматика может быть ограничена наличием императивных позывов к мочеиспусканию, увеличением частоты мочеиспусканий, но зачастую включает также недержание мочи.

У детей, страдающих комбинированным энурезом, могут выявляться урологические (например, нестабильность детрузора, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей) и неврологические расстройства. Около 15% детей с ночным недержанием мочи также страдают энкопрезом (недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации). Сочетание симптомов недержания мочи и кала у детей часто описывается как синдром элиминационной дисфункции, или дисфункция кишечника и мочевого пузыря.

Моносимптомный ночной энурез часто встречается у детей. Его распространённость варьирует в зависимости от возраста (рис. 1).

Моносимптомный ночной энурез в два раза чаще встречается у мальчиков. Спонтанное выздоровление в течение года наблюдается примерно у 15% больных. Чем дольше сохраняется энурез, тем меньше вероятность его спонтанного разрешения.

Одновременное согласованное расслабление детрузора мышечной стенки мочевого пузыря и сопротивление внутреннего сфинктера уретры обеспечивает накопительную функцию мочевого пузыря. После рождения ребёнка функция мочевого пузыря координируется нижними отделами спинного мозга. Мочеиспускание на данном этапе является бесконтрольным: несдерживаемое сокращение мышечной стенки вызывается нарастающим наполнением мочевого пузыря. Мочеиспускание у новорожденных может быть инициировано рефлекторно, например, при кормлении, купании, щекотке и т.д. В течение первых трёх лет жизни вместимость мочевого пузыря увеличивается непропорционально по отношению к площади поверхности тела. К четырём годам большинство детей мочится по пять-шесть раз в день.

Становление навыков контроля над мочеиспусканием происходит на фоне общего психофизиологического созревания, когда ребёнок впервые начинает осознавать потребность в мочеиспускании, учится произвольно подавлять сокращения детрузора и координировать функции сфинктера и детрузора. Навык контролировать мочеиспускание в период бодрствования развивается примерно к возрасту четырёх лет. Ночной контроль мочеиспускания может быть достигнут через промежуток времени, составляющий от нескольких месяцев до нескольких лет после развития навыков дневного контроля.

Развитие моносимптомного ночного энуреза происходит в результате воздействия одного или нескольких этиологических факторов. В настоящее время признаны три основных патогенетических механизма ночного недержания мочи:

• ночная полиурия;
• гиперактивность детрузора;
• высокий порог пробуждения.

Другими факторами, вносящими свой вклад в развитие заболевания, считаются: задержка структурно-функционального созревания, генетическая предрасположенность и аномальная секреция антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессин). Психологические и поведенческие нарушения, вероятнее всего, являются результатом, а не причиной энуреза.

Довольно часто моносимптомный ночной энурез проходит самостоятельно. Это наблюдение подчеркивает роль общей структурно-функциональной незрелости в его патогенезе. Как показали исследования, проведённые у детей с энурезом, чаще наблюдается задержка становления двигательных и речевых навыков. Гипотеза о различии в темпах созревания центральной нервной системы у пациентов с первичным энурезом, по сравнению со здоровыми детьми, подтверждается результатами нейрофизиологических исследований. Эпизоды ночного недержания мочи у них взаимосвязаны с характерными уродинамическими и электроэнцефалографическими (ЭЭГ) находками. Результаты ЭЭГ детей, страдающих энурезом, свидетельствуют о том, что по мере становления навыков произвольной регуляции мочеиспускания, в центральной нервной системе формируется способность распознавать позывы к мочеиспусканию и произвольно их контролировать.

Объём мочевого пузыря при рождении составляет около 60 мл. Он увеличивается с возрастом относительно постоянными темпами, которые составляют около 30 мл в год. У детей, страдающих ночным недержанием мочи, даже при отсутствии симптомов в дневное время выявлена меньшая ёмкость мочевого пузыря по сравнению со здоровыми сверстниками.

Клинически пониженная ёмкость мочевого пузыря проявляется частыми мочеиспусканиями и нередко встречается у детей с циститами или запорами. Уменьшенная ёмкость мочевого пузыря является скорее функциональной, нежели анатомической особенностью. Сравнение функциональной ёмкости мочевого пузыря во время бодрствования и под влиянием общей анестезии продемонстрировало, что в состоянии бодрствования дети, страдающие ночным недержанием мочи, имели меньшую ёмкость мочевого пузыря по сравнению со здоровыми. При этом средний объём мочи у больных и здоровых детей, находящихся в состоянии наркоза, значимо не различался.

Избыточное образование мочи во время сна играет важную роль в патогенезе ночного энуреза. Ночная полиурия может быть следствием избыточного потребления жидкости перед сном, снижения секреции антидиуретического гормона (АДГ) и уменьшения чувствительности к нему. Клинические данные указывают взаимосвязь ночной полиурии с потреблением повышенного объёма жидкости во второй половине дня и вечером и большой утренней порции мочи, несмотря на наличие непроизвольных мочеиспусканий во время сна.

У здоровых детей образование мочи в ночное время снижается, поскольку возрастает секреция АДГ и других регуляторных гормонов. Взаимоотношения между секрецией АДГ и выработкой мочи в период ночного сна требуют дальнейшего изучения. Нарушения циркадного ритма секреции АДГ играют роль в патогенезе заболевания у некоторых пациентов с ночным энурезом.

Значение аномально глубокого сна как одной из причин энуреза является спорным. Родители детей, страдающих энурезом, характеризуют их сон как аномально крепкий. Это наблюдение может быть ошибочным, поскольку детей, не страдающих энурезом, родители будят редко. Тем не менее, исследование в лаборатории сна показало, что порог пробуждения у здоровых детей ниже, нежели у детей, страдающих ночным недержанием мочи (40 и 9% соответственно). Чрезмерно глубокий сон способствует ночному недержанию мочи у подростков и взрослых. В другом исследовании сна установлено, что дети с тяжёлым, резистентным к терапии энурезом (более 5 "мокрых" ночей в неделю) спят менее глубоко по сравнению со сверстниками контрольной группы, однако не просыпаются к моменту мочеиспускания.

Психологические нарушения традиционно рассматриваются как один из этиологических факторов ночного энуреза, хотя причинно-следственная взаимосвязь доказана не была. У детей с разрешившимся энурезом, даже на фоне сохраняющихся психологических проблем, рецидивы отсутствуют. Кроме того, наблюдается тенденция к улучшению психологического состояния ребенка после разрешения энуреза, что позволяет расценивать психологические нарушения как следствие энуреза, а не его причину.

Ночной энурез может быть взаимосвязан с нарушениями психоневрологического статуса, включая задержку умственного развития, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и сниженную самооценку. Нарушения сна могут, как вызывать, так и усугублять эти проблемы.

Обследование ребёнка с моносимптомным ночным энурезом должно включать анамнез, физикальное обследование и анализ мочи. Анамнез, в том числе оценка дневника мочеиспусканий, является основным методом исследования. Основная цель обследования – исключить наличие структурной и органической патологии (например, клапан задней уретры или другие анатомические аномалии, спинальную грыжу, сахарный диабет и т.д.).

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

• наличие дневного недержания мочи и/или дизурических расстройств;
• наличие и продолжительность "сухого периода";
• частоту ночного энуреза и его особенности (например, количество "мокрых" ночей в неделю или месяц, число эпизодов за ночь, время эпизодов, приблизительный объём выделяемой мочи, наличие пробуждения во время или после непроизвольного мочеиспускания);
• дневник потребления жидкости (сколько и в какое время суток ребенок пьёт) – это будет способствовать выявлению детей с сахарным диабетом, заболеваниями почек или психогенной полидипсией, наличие запоров, энкопреза, проводимая ранее терапия, семейный анамнез (наличие симптомов апноэ сна, диабета, признаков инфекции мочевыводящих путей, неврологических заболеваний);
• наличие случаев ночного недержания мочи в семье;
• взаимоотношения в семье и со сверстниками (особенно важно при вторичной форме энуреза);
• восприятие проблемы ребёнком и семьёй: риск резистентности к лечению увеличивается у детей, которых не беспокоит наличие у них энуреза;
• особенности поведения ребёнка.

Дневник мочеиспусканий должен включать:

• число дневных походов в туалет;
• обычный объём выделенной мочи (для оценки ёмкости мочевого пузыря);
• максимальную продолжительность времени между мочеиспусканиями;
• наличие и характер дизурических симптомов.

Анализ мочи (в т.ч. с определением удельного веса) следует проводить у всех детей с моносимптомным энурезом. Он используется в качестве скринирующего метода для выявления диабетического кетоацидоза, несахарного диабета, водной интоксикации и/или бессимптомной инфекции мочевых путей.

Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы показано детям с дневным недержанием, наличием в анамнезе инфекции мочевыделительной системы и дизурическими расстройствами, признаками структурных урологических аномалий. Ультразвук позволит оценить ёмкость мочевого пузыря, объём остаточной мочи, толщину стенок мочевого пузыря. Детям с подозрением на наличие аномалий крестцового отдела позвоночника показано проведение магнитно-резонансной томографии.

Необходимо помнить родителям, что адекватное потребление жидкости в течение дня имеет большое значение для лечения энуреза. Родители должны понимать, что объём потребляемой ребёнком жидкости определяется с учётом температуры окружающей среды, пищевого рациона и физической активности. Предлагаемый минимум 1 литр жидкости в день для ребёнка возраста 5 лет и 1,5 литра для 10 лет. Следует исключить из семейного рациона напитки, содержащие высокий уровень сахара.

Посещение ребёнком туалета в течение дня желательно через регулярные промежутки времени (как правило, 4-5 раз в день) и строго обязательно перед сном.

Одним из способов терапии моносимптомного ночного энуреза является метод положительного психологического подкрепления, или так называемая мотивационная терапия. В данном случае рекомендуется поощрять ребёнка не за отсутствие "мокрых" ночей, а за поведение, способствующее лечению, как, например, питьё достаточного количества жидкости в течение дня, самостоятельный поход в туалет перед сном, помощь в смене мокрых простыней, приём лекарств. Недопустимо применение наказаний. В случае необходимости следует прибегнуть к консультации психотерапевта.

Полный текст печатается по изданию:
Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Пшеничникова И.И. Энурез в практике педиатра // Медицинский Совет. – 2017. – № 1. – С. 172-179.
https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/1698
Воспроизведено по лицензии (указана на сайте журнала)
Creative Commons – "Attribution" ("Атрибуция") 4.0 Всемирная – CC BY 4.0
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.ru