Простат-специфический антиген – наиболее ценный опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы (РПЖ).

Впервые простат-специфический антиген был выделен R. Hara из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же Z. Wang установил его наличие в ткани предстательной железы. Начиная с 1987 г. определение ПСА широко используется в диагностике РПЖ, при установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения и т.д.

По своей природе ПСА – это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы (ПЖ). Установлено, что при РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Исследованиями H. Lepor (1993) доказано, что 1 г ткани предстательной железы при её доброкачественной гиперплазии секретирует 0,35 нг/мл ПСА, в то время как при РПЖ этот показатель возрастает в 10 раз и составляет 3,5 нг/мл. В связи с этим при малом объёме ракового поражения в предстательной железе небольших размеров повышение уровня ПСА может быть таким же, как и у больного с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) большого размера.

Причинами повышения уровня ПСА могут быть:

• рак простаты;
• воспалительный или инфекционный процесс в простате;
• ДГП;
• ишемия или инфаркт простаты;
• эякуляция накануне исследования.

У больных с ДГП в 50% случаев обнаруживается хронический простатит. При этом уровень ПСА может быть значительно повышен. Таким образом, повышение уровня ПСА в крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса.

M.K. Brawer с соавт. (1992) исследовали ткань предстательной железы у 81 больного, перенесшего трансуретральную резекцию или открытую простатэктомию при ДГП. До операции у 36 пациентов уровень ПСА превышал 4 нг/мл. При морфологическом исследовании ткани предстательной железы этих больных аденокарцинома выявлена у 11, интраэпителиальная неоплазия простаты (предраковое поражение) – у 13 и признаки простатита – у 11 больных. Эти данные позволили автору сделать вывод, что ДГП редко сопровождается повышением уровня ПСА.

Клиническая ценность ПСА значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В 1996 году очередной съезд Американской урологической ассоциации пришёл к выводу о необходимости измерения фракций ПСА с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии простаты.

В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества антигена. Большая часть ПСА (до 90%), лабораторное определение которой возможно, находится в комплексе с а1-антихимотрипсином (АХТ). Незначительная часть ПСА, связанная с а2-макроглобулином, недоступна для определения обычными иммунологическими методами, так как молекула ПСА находится внутри комплекса. Для выявления этой фракции требуются специальные, более сложные методы лабораторной диагностики.

Поэтому, говоря о ПСА, мы имеем в виду определение двух его форм: свободного ПСА и связанного с АХТ. Понятием "общий" ПСА обозначается сумма концентраций свободного ПСА и связанного с АХТ. При РПЖ увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА при увеличении общей концентрации этого антигена. Показано, что содержание свободной фракции ПСА в сыворотке крови при РПЖ значительно ниже по сравнению с концентрацией свободного ПСА при доброкачественном процессе (р < 0,0001). Именно на этой особенности основан принцип дифференциальной диагностики рака и гиперплазии простаты с использованием показателя ПСА.

Сущность исследования заключается в параллельном определении общего ПСА и свободной фракции ПСА и расчёте процента их соотношения – "свободный ПСА/общий ПСА".

Большое значение имеет правильная интерпретация полученных значений общего ПСА, от которого зависит дальнейшая тактика исследований. При интерпретации полученных результатов необходимо осторожно подходить к оценке нормы данного теста. До сих пор не существует единого мнения о верхней границе нормы ПСА. В скрининговых программах, как правило, уровень пограничного значения принимается равным 4 нг/мл, основываясь на том, что только у 0,5% мужчин с уровнем ПСА < 4 нг/мл может быть подтвержден диагноз РПЖ. Так как цифра эта незначительна, то экономически нецелесообразно проводить таким пациентам УЗИ и биопсию предстательной железы, учитывая при этом, что условия скрининга предполагают повторное обследование таких мужчин через год.

С другой стороны, установлено, что до 20% больных с морфологически подтверждённым диагнозом РПЖ имеют уровень ПСА до 4 нг/мл. Поэтому более оправдана оценка уровня нормы для каждого обследуемого в соответствии с возрастным диапазоном, что повышает специфичность и чувствительность данного маркера (табл. 1).

Учёт диапазона нормы для лиц различных возрастных групп делает ПСА более селективным опухолевым маркером, благодаря чему, с одной стороны, появляется возможность диагностики РПЖ на самых ранних, курабельных стадиях, а с другой стороны, исчезает необходимость в проведении таких исследований, как трансректальное УЗИ и биопсия простаты.

Другими критериями оценки патологического процесса в простате, которые мы считаем необходимым упомянуть, хотя они и не находят широкого клинического применения, являются расчёт плотности ПСА (ПСА D) и оценка изменения уровня антигена с течением времени (ПСА V).

Расчёт ПСА D производится простым делением уровня ПСА на объём предстательной железы, измеряемый при ректальном ультразвуковом исследовании. Результат деления, не превышающий 0,15 нг/мл, свидетельствует о доброкачественном процессе в железе. Показатели ПСА D зависят от размеров железы и позволяют отказаться от биопсии, продолжив наблюдение за больным. По заключению Olmsten Country (1994), увеличение показателя ПСА D происходит с каждым десятилетием, и у пациентов в возрасте 70-79 лет он приближается к 0,13 нг/мл.

В то же время повышение уровня ПСА обусловлено не только объёмом предстательной железы, но и другими патологическими изменениями в ней, а результаты измерения объёма железы зависят от методики исследования и опыта специалиста. По справедливому замечанию A.W. Partin (1996), необходимы дополнительные исследования клинического значения расчёта ПСА D в дифференциальной диагностике рака простаты.

Уровень ПСА в динамике увеличивается быстрее у больных РПЖ, что объясняется большей скоростью роста ткани злокачественной опухоли. Это позволило вычислить изменение уровня ПСА с течением времени и сравнить эти показатели с таковыми у больных с ДГП. Определение ПСА V является ценным диагностическим тестом для раннего обнаружения РПЖ и определения показаний к биопсии простаты. Из таблицы 2 очевидно, что наилучшие результаты получены при периодичности выполнения контрольных анализов ПСА сыворотки крови один раз в 1,5-2 года.

Критической точкой прироста ПСА в год, выше которой шансы обнаружения РПЖ значительно возрастают, признана 0,75 нг/мл в год. По данным статистики, лишь у 5% пациентов, не страдающих РПЖ, ПСА V выше этого показателя. У 70% больных раком простаты ПСА V превышает 0,75 нг/мл в год. Приведённые данные убеждают в необходимости определения ПСА V у пациентов с различными заболеваниями простаты и у всех пациентов, которым проводится скрининговое обследование. Увеличение уровня ПСА при нормальных данных ПРИ является высокоспецифичным только при очень больших значениях (около 20 нг/мл и выше).

Поэтому при высоких цифрах общего ПСА биопсия предстательной железы должна проводиться в обязательном порядке, не дожидаясь результатов исследования уровня свободного ПСА.

Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение региональных лимфатических узлов у 66% больных (Stamey T.A., 1990). Исследованиями J. Rana (1992) показано, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на наличие метастазов (региональных или отдаленных) в 100% случаев.

Корреляция уровня ПСА и степени злокачественности РПЖ по шкале Глисона при микроскопическом исследовании изучалась различными учёными. T.A. Stamey (1994) выявил корреляцию между уровнем ПСА и степенью злокачественности опухоли. В настоящее время считается, что увеличение ПСА до 15 нг/мл и более вместе с низкодифференцированным типом опухоли (5 баллов или выше по шкале Глисона) в 50% случаев указывает на экстракапсулярную инвазию. Это обстоятельство должно приниматься во внимание при определении показаний к радикальной простатэктомии.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений общего ПСА в диапазоне от верхней границы нормы до 10-20 нг/мл. Проведённые исследования свидетельствуют о том, что частота РПЖ у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными результатами ПРИ достигает, по разным данным, от 27 до 37%.

Основным для клинициста является осознание возможности выявления с помощью исследования ПСА субклинических форм РПЖ без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможна радикальная простатэктомия. По данным J. Myrtle (1986), показатели общего ПСА в сыворотке больше 4 нг/мл наблюдались у 63% больных РПЖ в стадии Т1 и у 71% больных – в стадии Т2. При экстракапсулярных поражениях (стадии ТЗ и Т4) повышение уровня ПСА наблюдалось в 88% случаях. С целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА необходимы исследование концентрации свободного ПСА и расчёт соотношения "свободный ПСА/общий ПСА".

Определение различных фракций ПСА и расчёт их соотношения делают этот маркер максимально специфичным с точки зрения дифференциальной диагностики рака и гиперплазии железы, давая возможность более дифференцированно определять показания для углублённого обследования больных группы риска.

При значении этого соотношения ниже 15% требуется проведение УЗИ и биопсии. Если этот показатель превышает 15%, необходимо наблюдение и повторное обследование через 6 мес. Показатель 15% является общепринятой границей при дифференциальной диагностике гиперплазии и рака предстательной железы.

Измерение ПСА в сочетании с ПРИ и трансректальной ультрасонографией позволяет значительно улучшить диагностику РПЖ. Расчёт соотношения свободного и общего ПСА должен применяться у всех больных при необходимости дифференциального диагноза ДГП и РПЖ.

Возможность определения специфических форм ПСА в сыворотке крови позволила нам, опираясь на данные литературы и используя результаты собственных исследований, разработать алгоритм дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний предстательной железы. Предлагаемый алгоритм принципиально одинаков как для урологических больных на начальном этапе их обследования, так и при организации скрининговых программ, когда первичными методами обследования здоровых мужчин являются только ПРИ и ПСА.

Показания для обследования здоровых мужчин:

• лица старше 50 лет, а в случаях отягощённого семейного анамнеза – старше 40 лет;
• предполагаемая продолжительность жизни более 10 лет;
• возможность проведения терапевтических мероприятий.

Пальцевое ректальное исследование является простым, доступным и дешёвым методом исследования ПЖ. При проведении этой процедуры опытным врачом правильный диагноз обычно может быть установлен не более чем в 30% случаев. Как любой субъективный метод он недостаточен для постановки диагноза и тем более для установления стадии процесса.

В настоящее время показано, что уровень показателя ПСА коррелирует с частотой выявления РПЖ, поэтому данный показатель признаётся важнейшей составной частью любой программы раннего выявления РПЖ.

Пушкарь Дмитрий Юрьевич
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой урологии МГМСУ,
Главный учёный секретарь Российского Общества Урологов,
Fellow of the European Board of Urology (Научный сотрудник Европейского Совета по Урологии, единственный из России),
Главный уролог Министерства здравоохранения и социального развития РФ