Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются распространённым заболеванием у детей, частота их развития лишь немногим ниже частоты инфекций верхних дыхательных путей и кишечных инфекций. ИМВП являются наиболее распространёнными бактериальными инфекциями у детей до 2 лет. Исходы ИМВП обычно благоприятные, но на первом году жизни они могут прогрессировать в склероз почек, особенно при наличии врождённых аномалий мочевыводящих путей (МВП).

Заболеваемость ИМВП у детей зависит от пола и возраста. На первом году жизни, преимущественно в первые три месяца, ИМВП чаще развиваются у мальчиков (3,7%), чем у девочек (2%); в дальнейшем эти показатели меняются и составляют 3% у девочек и 1,1% у мальчиков. ИМВП служат самой частой причиной лихорадки неясного генеза у мальчиков в возрасте до 3 лет.

Риск ИМВП в течение первых 10 лет жизни составляет 1% для мальчиков и 3% для девочек. В школьном возрасте предположительно 5% девочек и до 0,5% мальчиков переносят как минимум 1 эпизод ИМВП за период обучения в школе. Частота развития ИМВП различается у детей до 3 месяцев, когда эти инфекции более распространены у мальчиков. Частота бессимптомной бактериурии составляет 0,7-3,4% у новорождённых, 0,7-1,3% у детей до 3 месяцев и 0,2-0,8% у мальчиков и девочек дошкольного возраста. Распространённость бактериурии, сопровождающейся клиническими симптомами, составляет 0,14% у новорождённых и затем увеличивается до 0,7% у мальчиков и до 2,8% у девочек в возрасте до 6 месяцев. Общая частота рецидивов ИМВП в неонатальном периоде (этап со времени появления ребёнка на свет до 28-го дня жизни) составляет 25%. Клинические проявления ИМВП у грудных детей и детей раннего возраста могут варьировать от лихорадки до симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также симптомов со стороны верхних и нижних отделов мочевыводящих путей (МВП).

Обследование детей с ИМВП необходимо проводить после 2 эпизодов лейкоцитурии у девочек и 1 эпизода у мальчиков. Целью обследования является исключение обструкции МВП, пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и функциональных нарушений мочеиспускания, например, при неврологических расстройствах. Склерозирование почки вследствие хронического пиелонефрита у детей развивается очень рано благодаря комбинации ИМВП, внутрипочечного рефлюкса и ПМР. Иногда склерозирование почки начинается ещё внутриутробно и обусловлено её дисплазией. Несмотря на редкость этого состояния, оно приводит к тяжёлым отдалённым последствиям, таким как артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Маловероятно, что скрининг грудных детей на бессимптомную бактериурию будет способствовать предотвращению склеротических изменений в почках, связанных с пиелонефритом, поскольку эти изменения обычно формируются в очень раннем возрасте. Лишь небольшая часть детей с ИМВП имеет сопутствующие урологические нарушения, однако их наличие может способствовать значительной заболеваемости.

Таким образом, максимум после второго эпизода ИМВП у девочек и первого эпизода ИМВП у мальчиков необходимо проводить комплексное обследование, однако это не относится к случаям бессимптомной бактериурии.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями ИМВП у детей являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечной группы. Из них E. coli (кишечная палочка) ответственна за развитие 90% всех эпизодов ИМВП. Грамположительные микроорганизмы (энтерококки и стафилококки) выделяются в 5-7% случаев. Нозокомиальные инфекции характеризуются широким спектром агрессивных возбудителей, таких как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. Стрептококки групп А и В относительно часто встречаются среди возбудителей ИМВП у новорождённых.

Патогенез и факторы риска. Мочевыделительные пути (МВП) представляют собой стерильное пространство с непроницаемой внутренней выстилкой. Самым частым механизмом развития инфекций является ретроградное восходящее проникновение возбудителей. Наиболее частыми причинами ИМВП у детей служат обструкция и функциональные нарушения МВП. Фимоз является фактором, предрасполагающим к развитию ИМВП. Энтеробактерии кишечной флоры колонизируют препуциальный мешок, поверхность желез и дистальный отдел уретры. Среди этих микроорганизмов присутствуют штаммы E. coli, экспрессирующие Р-фимбрии, при помощи которых бактерии прикрепляются к внутреннему слою кожи крайней плоти и клеткам уроэпителия.

Развитию ИМВП может способствовать широкий спектр врождённых аномалий, приводящих к обструкции МВП, – таких как клапаны уретры, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента или необструктивному застою мочи при ПМР. К не менее значимым причинам ИМП относятся сращение половых губ и хронический запор.

Функциональные нарушения мочеиспускания у практически здоровых детей могут сопровождаться редким опорожнением мочевого пузыря, которому способствуют такие привычные действия, как сидение со скрещёнными ногами и сидение на корточках. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при spina bifida, диссинергии сфинктера мочевого пузыря и др.) может способствовать скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре и вторичному ПМР.

Механизм развития ИМВП при обструктивной нефропатии очевиден, однако более тонкие изменения в почках развиваются при наличии ПМР.

Для поражения почек определённо необходимы такие компоненты, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, внутрипочечный рефлюкс и инфекция мочевыводящих путей. Все эти факторы должны воздействовать одновременно в раннем детском возрасте, когда растущая почка особенно чувствительна к инфекциям паренхимы.

В более позднем возрасте наличие бактериурии, по-видимому, не имеет отношения к прогрессированию существующих или появлению новых склеротических изменений в почках. Ещё одним вмешивающимся фактором является то, что многие так называемые "почечные рубцы" представляют собой дисплазию почечной ткани, которая развивается ещё во внутриутробном периоде.

Симптомы. Симптомы ИМВП у детей неспецифичны и могут отличаться в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания. Симптомы ИМВП у новорождённых могут быть неспецифическими и не иметь чёткой локализации. У маленьких детей ИМВП могут проявляться симптомами со стороны ЖКТ, такими как рвота и диарея. В первые несколько недель жизни у 13,6% детей с лихорадкой имеет место ИМВП. У маленьких детей признаки ИМВП могут быть стёртыми, но позднее, начиная с 2-летнего возраста, проявляются учащённым мочеиспусканием, дизурией, болью в надлобковой области, животе или спине с повышением температуры тела, или без повышения температуры тела.

Классификация. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей можно классифицировать как первый эпизод или рецидив, а также по степени тяжести: нетяжёлые и тяжёлые.

Для тяжёлых ИМВП характерны наличие лихорадки (>39°C), плохое общее самочувствие, упорная рвота и умеренная или выраженная дегидратация.

У ребёнка с нетяжёлой ИМВП может наблюдаться только небольшое повышение температуры тела, при этом он может пить и принимать лекарства внутрь. Дегидратация отсутствует или выражена незначительно.

Диагностика. Начинать обследование необходимо с осмотра ребёнка на предмет выявления фимоза, сращения половых губ, признаков пиелонефрита, эпидидимоорхита и spina bifida (например, пигментное пятно с волосами в области крестца). Отсутствие лихорадки не исключает наличие инфекционного процесса.

Лабораторные тесты. Для подтверждения диагноза ИМВП у детей необходимо получение положительного результата культурального исследования мочи. Для бактериологического исследования образец мочи следует собирать с соблюдением соответствующих условий. Положительным результатом считается наличие в моче уропатогена в концентрации >10⁵ КОЕ/мл. У детей в возрасте до 4 лет сбор мочи может оказаться затруднительным.

Количественная оценка бактериурии. Конечное количество бактерий в моче напрямую зависит от метода её сбора, диуреза, условий хранения и транспортировки образца. Клинически значимой бактериурией по-прежнему считается количество уропатогена >10⁵ КОЕ/мл и зависит от клинической ситуации. Наличие пиурии (>5 лейкоцитов в поле зрения) и бактериурии в свежем образце мочи надёжно подтверждает клинический диагноз ИМВП.

У мальчиков при получении образца мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря положительным результатом культурального исследования считается количество уропатогена >10⁴ КОЕ/мл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Благодаря своей безопасности, быстроте проведения и высокой точности УЗИ широко используется у детей для выявления структуры и размеров паренхимы и собирательной системы почек. Этот метод исследования является субъективным (не даёт информации о функции почек) и тем самым зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Тем не менее, УЗИ позволяет выявлять склеротические изменения в почках.

Показано, что УЗИ является очень чувствительным методом исследования, поэтому экскреторная урография должна быть методом "резерва" и применяться только в тех случаях, когда полученные при УЗИ снимки требуют уточнений структуры.

Цистография. Микционная цистография (МЦ) является наиболее широко используемым методом рентгенологического исследования нижних отделов МВП, особенно при наличии ПМР. Этот метод считается обязательным в плане обследования у детей до 1 года с ИМВП. Основными недостатками МЦ служат риск инфицирования, необходимость ретроградного заполнения мочевого пузыря и возможное неблагоприятное влияние лучевой нагрузки на ребёнка.

В последние годы с целью уменьшения такой нагрузки для диагностики ПМР у девочек стали применять МЦ только после купирования атаки пиелонефрита, при повторной плановой госпитализации. У 23% таких детей выявляют ПМР.

Внутривенная урография (экскреторная урография). Экскреторная урография остаётся ценным методом оценки состояния МВП у детей, однако её применение при ИМВП остаётся спорным, кроме тех случаев, когда предыдущее обследование выявило какие-либо изменения, требующие дальнейшего исследования. Основными недостатками этого метода у детей служат риск развития нежелательных лекарственных реакций, связанных с применением контрастного вещества, и лучевая нагрузка. По мере технического усовершенствования: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) роль экскреторной урографии снижается, однако показания для применения этих методов при ИМВП пока тоже остаются ограниченными.

Уродинамическое исследование. При подозрении на нарушения мочеиспускания (например, недержание мочи, наличие остаточной мочи, утолщение стенок мочевого пузыря) следует рассмотреть вопрос о проведении уродинамического исследования с урофлоуметрией, цистометрией, включая исследования по измерению давления потока и электромиографию.

Лечение. Лечение ИМВП у детей имеет 4 основные цели:

• Устранение симптомов заболевания и уничтожение возбудителя при остром эпизоде;
• Профилактика склеротических изменений в почках;
• Профилактика рецидивов ИМВП;
• Коррекция сопутствующих урологических нарушений.

У детей в возрасте до 3 лет, которым трудно принимать лекарства перорально, целесообразным считается продолжение парентеральной терапии в течение 7-10 дней, что даёт такие же результаты, что и пероральная терапия.

При лечении ИМВП у детей не рекомендуется применять короткие курсы терапии, поэтому терапия обычно продолжается 5-7 дней и более. В тяжёлых случаях, сопровождающихся рвотой и дегидратацией, показана госпитализация ребёнка и проведение стартовой парентеральной антибактериальной терапии.

При наличии выраженных нарушений со стороны МВП (например, ПМР, обструкция) следует решить вопрос о проведении соответствующего урологического вмешательства. При выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) показан длительный приём антибиотиков, хирургическая реимплантация мочеточников или эндоскопическое лечение. При выявлении склеротических изменений в почках требуется тщательное наблюдение пациента педиатром для своевременного обнаружения таких последствий, как артериальная гипертензия, нарушение функции почек и рецидивирующие ИМВП.

Информационная поддержка European Association of Urology (EAU).