С сокращениями
(определение, факторы, лечение)
Полная версия:
Трухан Д.И., Викторова И.А.
Болезни почек и мочевыводящих путей. – Омск, 2009. – 104 с. – С. 3-12.

Определение. Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), основными симптомами которого являются поллакиурия и никтурия, а также наличие сильных непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию. Данный синдром, согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society – ICS), применим при отсутствии подтверждённой инфекции или какой-либо другой патологии. Ключевым симптомом ГАМП является ургентность, которая определяется ICS как "жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить".

Эпидемиология. ГАМП является весьма распространённым клиническим синдромом. По данным ICS, в мире от 50 млн до 100 млн человек страдают ГАМП. В европейских странах ГАМП встречается у 17% населения в возрасте старше 40 лет. По данным последнего наиболее крупного эпидемиологического исследования (EPIC Study, 2006), проведённого в пяти странах, общая распространённость ГАМП составляет 11,8%, причём это заболевание одинаково часто встречается как у мужчин (10,8%), так и у женщин (12,8%). Отмечается увеличение частоты ГАМП с возрастом. Актуальность проблемы ГАМП подтверждается также тем фактом, что лишь небольшая часть пациентов обращается со своими симптомами и проблемами к врачу.

Кроме неосведомлённости пациентов о возможности эффективного контроля над их симптомами при помощи медикаментозных средств, причинами необращения за медицинской помощью являются:

• уверенность в том, что имеющиеся симптомы не являются следствием заболевания; отсутствие влияния симптомов на качество жизни пациента;
• убеждённость в том, что причиной симптомов не является заболевание, а симптомы – закономерное следствие старения или образа жизни;
• уверенность в том, что симптомы имеют наследственный характер;
• смущение, растерянность, стыд, чувство неудобства в связи с имеющимися симптомами;
• боязнь того, что за симптомами ГАМП скрывается более серьёзное заболевание;
• убеждённость в том, что симптомы не стоят внимания врача;
• недоступность медицинской помощи;
• игнорирование симптомов пациента врачом.

Этиология и патогенез. Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, во время которого должно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря и координированное сокращение мышцы мочевого пузыря – детрузора. Сфинктер – это круговая мышца, замыкающая какое-либо отверстие. В мочевыводящих путях внутренний сфинктер образован гладкомышечной мускулатурой с вегетативной иннервацией, а наружный – поперечнополосатой мускулатурой с соматической иннервацией. Детрузор – мышца-сжиматель, эвакуирующая при сокращении содержимое полого органа (мочевого пузыря), образован гладкомышечной мускулатурой с вегетативной иннервацией.

В мочеиспускании принимают участие также мышцы брюшного пресса и промежности. Нормальное мочеиспускание возможно при анатомической и функциональной полноценности не только сфинктеров и детрузора, но и системы нервных структур, регулирующих этот сложный акт. Нарушения функционирования и взаимосвязей данных структур бывают функциональной и органической природы и встречаются при различных состояниях, таких как незрелость в онтогенезе, неврозы, цереброваскулярные изменения, опухоли, черепно-мозговые травмы, демиелинизирующие заболевания, деменция, паркинсонизм, старческая инволюция.

Факторы риска ГАМП: возраст, пол, генетический фактор, культурологические особенности и особенности образа жизни, неврологический статус, роды, оперативные пособия, травма, облучение, гипертрофия предстательной железы, ожирение, менопауза, мочевая инфекция, медикаменты, пищевой фактор, кишечные дисфункции, сахарный диабет. Повышенное потребление с пищей витамина D, овощей, белковой пищи, калийсодержащих продуктов снижает риск развития симптомов ГАМП. Повышает вероятность появления синдрома ГАМП употребление газированных напитков.

В основе симптомов ГАМП лежит избыточная сократимость (гиперактивность) детрузора, которая может иметь различный генез (воспалительный, неопластический, неврогенный, психогенный, церебральный), проявляющаяся в фазе наполнения мочевого пузыря. По этиологии гиперактивность детрузора подразделяется на идиопатическую и нейрогенную:

• Идиопатическая гиперактивность (или нестабильность) детрузора обозначает непроизвольные сокращения детрузора (выявленные во время цистометрии), причина которых неизвестна (не выявлена неврологическая патология). К гиперактивному мочевому пузырю примыкают многие формы ночного энуреза у детей;
• Нейрогенная гиперактивность детрузора характеризуется избыточной активностью детрузора на фоне известной неврологической патологии – инсульта, рассеянного склероза, травмы спинного мозга, паркинсонизма и др.

Таким образом, ГАМП является следствием нейрогенных и других причин. Нейрогенные причины включают любое нарушение на уровне высших центров нервной системы (ответственных за осуществление контроля над функцией мочевого пузыря) и её проводящих путей. Клиническими симптомами ГАМП являются:

• ургентное (повелительное) мочеиспускание;
• учащённое дневное и ночное мочеиспускание;
• ургентное недержание мочи.

Учащённое дневное и ночное мочеиспускание – преобладающие симптомы ГАМП. В то же время наиболее тяжёлыми проявлениями ГАМП для пациента являются ургентные позывы к мочеиспусканию и ургентное недержание мочи.

Общее состояние пациента всегда остаётся удовлетворительным. Однако симптомы ГАМП значительно снижают качество жизни пациента. Типичная реакция пациента на проявления заболевания: смущение, безысходность, беспокойство, депрессия, боязнь неприятного запаха. Как правило, наличие симптомов ГАМП не является единственным фактором, обеспечивающим значительное снижение качества жизни пациентов. Даже при отсутствии недержания мочи (существенно ограничивающего социальную и иную активность субъекта) существует ряд заболеваний и состояний, ассоциированных с синдромом ГАМП. К ним относятся:

1. Инфекции мочевых путей, кожи, вульвовагинит у женщин;
2. Нарушение сна – никтурия (мочеиспускание ночью чаще 2 раз) и ночной энурез являются основными причинами нарушения сна у пациентов с синдромом ГАМП;
3. Тревожность, депрессия, социальная изоляция – депрессия может приводить к таким психоневрологическим состояниям, как беспокойство, низкая самооценка, сконфуженность, что в итоге может привести к социальной самоизоляции пациентов, а в некоторых случаях с нанесением себе вреда;
4. Падения и переломы.

В литературе приводятся результаты нескольких исследований, которые свидетельствуют об увеличении риска падения и переломов у пациентов с синдромом ГАМП. Причиной повышенной травмоопасности являются поллакиурия и никтурия, необходимость стремительного передвижения к туалетной комнате при появлении ургентного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика. Всем пациентам оценивают частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (этому предшествует сбор анамнеза и физикальное обследование), выполняют общий анализ и микробиологическое исследование мочи, проводят УЗИ почек и мочевого пузыря (у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу. Результаты первичного амбулаторного обследования нередко позволяют выявить заболевания, сопровождающиеся симптомами учащённого и ургентного мочеиспускания, но не имеющие отношения к ГАМП.

Диагноз ГАМП устанавливается на основании субъективной оценки симптомов (не менее восьми мочеиспусканий и/или не менее двух эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток) при отсутствии признаков инфекции мочевых путей, при этом недержание мочи не является обязательным симптомом (у 2/3 пациентов отмечается "сухой" гиперактивный мочевой пузырь).

При выявлении ГАМП можно сразу начинать лечение в целях ликвидации учащённого и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения проводят дополнительное обследование, в которое входят:

• цистоуретроскопия;
• экскреторная урография;
• уродинамическое исследование;
• неврологическое обследование.

В случае отсутствия у пациента неврологических симптомов для выявления скрытых неврологических нарушений необходимо специальное обследование, включающее тест с холодной водой, определение соматосенсорных вызванных потенциалов с тибиального нерва, а также компьютерная или магниторезонансная томография головного мозга.

Показаниями к уродинамическому исследованию являются:

• отсутствие эффекта от эмпирически назначенного лечения;
• планируемое хирургическое лечение недержания мочи;
• предположение о наличии инфравезикальной обструкции у женщин;
• сопутствующее неврологическое заболевание.

К основным видам уродинамических исследований относятся:

• цистометрия – анализ функциональной активности мочевого пузыря;
• урофлоуметрия – измерение скорости движения мочи на различных уровнях;
• уретерометрия – измерение давления в просвете мочеточника;
• сфинктерометрия – измерение общего гидродинамического сопротивления мочеиспускательного канала.

Дифференциальный диагноз. Ургентное и учащённое мочеиспускание могут встречаться не только при ГАМП, но и при других урологических заболеваниях. Прежде всего к ним относятся острые и хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы. При этих заболеваниях отмечаются боль в нижних отделах живота и наружных половых органах. В диагностике ведущее значение имеют микроскопическое и микробиологическое исследования мочи и секрета простаты. Учащённое и ургентное мочеиспускание нередко может быть единственным симптомом опухоли мочевого пузыря. Для уточнения диагноза при наличии подозрений показаны исследование мочи на наличие атипических клеток, цистоскопия, выполнение других дополнительных исследований.

Лечение. Лечение больных ГАМП направлено на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря (снижение его сократительной способности и увеличение функциональной активности). При всех формах ГАМП основным методом лечения является медикаментозный. Препаратом выбора на сегодняшний день является спазмекс (троспия хлорид):

• Спазмекс обладает двойным механизмом действия (первый раз – в период циркуляции в крови, второй – при накоплении в мочевом пузыре);
• Большая часть троспия хлорида (до 80%) выделяется с мочой в неизмененном виде, в то время как для оксибутинина и толтеродина этот показатель не превышает 5%. Накопление троспия хлорида в мочевом пузыре приводит к дополнительному местному воздействию;
• Уникальность химического строения обеспечивает троспия хлориду (спазмексу) более высокую, чем у третичных аммониевых соединений, безопасность применения;
• Спазмекс практически не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС и реже побочных эффектов вообще (например, сухость во рту);
• Спазмекс не взаимодействует с активными веществами в ЦНС, не имеет центральных побочных эффектов, не оказывает влияния на холинергические механизмы в мозге, не влияет на качество сна, поэтому препарат можно применять у неврологических больных;
• Для спазмекса характерно отсутствие конкуренции с другими лекарственными препаратами и изменений в действии других препаратов при совместном приёме, что предполагает возможность безопасного применения с другими лекарственными препаратами;
• Возможность безопасного применения препарата в высоких дозах, что имеет значение у пациентов с ригидной (устойчивой) симптоматикой ГАМП;
• Это наиболее доступный препарат по стоимости, что обусловливает его фармакоэкономическое преимущество, имеет оптимальные соотношения цена/качество и безопасность/эффективность;
• Спазмекс – оптимальный препарат для применения у пожилых пациентов (минимум побочных эффектов, отсутствие взаимодействия с другими препаратами, отсутствие печёночного метаболизма, доступная стоимость);
• Троспия хлорид в дозе более 120 мг в сутки не вызывает мидриаз (обычно используемая доза не превышает 90 мг в сутки), не описано ни одного случая острого приступа глаукомы в результате применения троспия хлорида.

Применение. Пациентам пожилого возраста препарат назначают по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в сутки. После исчезновения симптоматики рекомендуется продолжить лечение в качестве противорецидивной терапии в течение 2-4 недель (общая продолжительность лечения составляет 2-3 месяца). Показания к назначению спазмекса:

• недержание мочи и императивные позывы к мочеиспусканию при идиопатической гиперактивности детрузора;
• нейрогенная гиперактивность (гиперрефлексия) детрузора при рассеянном склерозе, спинальных травмах, врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга, инсультах, паркинсонизме и др.;
• в комплексной терапии циститов, сопровождающихся императивной симптоматикой; поллакиурия, никтурия;
• ночной и дневной энурез;
• смешанные формы недержания мочи.

Противопоказания: механические стенозы ЖКТ, задержка мочи, беременность и кормление грудью, закрытоугольная глаукома, тахиаритмия, миастения.

Другие лекарственные препараты для лечения ГАМП:

1. Альфа-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин).
2. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин).
3. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

При недостаточной эффективности или в случае выраженных побочных эффектов медикаментозной терапии могут быть использованы альтернативные методы лечения, к которым относят нейромодуляцию (тибиальную и сакральную), инъекции ботулинического токсина типа A в детрузор, блокаторы ваниллоидных рецепторов (капсаицин, резини-феротоксин), метод рефлекторного или "индуцированного" мочеиспускания, хирургическое лечение (сфинктеротомия, уретральный стент, расширительная пластика мочевого пузыря, цистостомия, идеокондуит, илеоцистостома).

Прогноз. Большинство больных с симптомами ГАМП занимаютя "самолечением", ограничивая приём жидкости и используя прокладки и другие гигиенические средства. Около 2/3 больных с симптомами ГАМП выжидают в среднем 2 года, прежде чем обратиться к врачу для диагностики и лечения. При медикаментозной терапии прогноз в целом благоприятный, однако после прекращения приёма лекарственных препаратов возможен рецидив.