С сокращениями
(определения, анализы, сведения)
Полная версия:
Энурез: новые достижения в исследовании проблемы
Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. Болезни нервной системы
2011. – Декабрь. – Спецвыпуск.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи началось в России в 2004 году. Стандарты представляют собой формализованное описание в табличной форме того минимально необходимого объёма медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием, синдромом или в конкретной клинической ситуации. К 2008 году было издано 600 таких стандартов, однако все они носили рекомендательный характер. На основе этих федеральных стандартов регионы издавали свои собственные, которые могли различаться между собой. В настоящее время ведётся работа по приведению этих стандартов к единому знаменателю, так как качество оказания медицинской помощи должно быть одинаковым во всех регионах страны.

Утверждённые на настоящем этапе стандарты распространяются на оказание помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Стандарт может включать как одну, так и несколько моделей пациента. Отдельного стандарта оказания медицинской помощи детям при моносимптомном ночном энурезе нет. Данная нозологическая форма входит в состав стандарта оказания медицинской помощи детям с непроизвольным мочеиспусканием. Этот стандарт охватывает многие формы недержания мочи. В будущем будет создан и утверждён отдельный стандарт для такой модели пациента, как моносимптомный ночной энурез.

В настоящее время родители большинства детей с ночным недержанием мочи обращаются за медицинской помощью в поликлиники и консультативно-диагностические центры к врачам различного профиля (урологам, нефрологам, педиатрам, гинекологам и др.). Названные специалисты имеют различные, а порой диаметрально противоположные точки зрения по поводу такого расстройства мочеиспускания. Это касается терминологии, объёма обследования, последовательности применения диагностических методов, трактовки полученных данных, формулировки заключения и, главное, выбора специальных методов лечения. До недавнего времени ни о каком едином стандарте лечения больных детей с этой патологией говорить, к сожалению, не приходилось.

Важно отметить, что ночное недержание мочи у детей в ряде случаев сочетается с той или иной урологической патологией. И на определённом этапе только ночное недержание мочи является единственным признаком возможного неблагополучия в мочевой системе. Именно поэтому при создании стандарта диагностики и лечения моносимптомного энуреза у детей в России (а эта необходимость назрела и была реализована в 2000 году), были учтены не только все возможности унифицировать действия врачей первичного звена, но и возможности по выявлению сопутствующих недержанию мочи заболеваний. Первичное обследование, которое должен уметь провести врач в условиях обычной поликлиники, включает:

• сбор анамнеза;
• оценку клинических признаков и минимальные лабораторные исследования;
• проведение дополнительных исследований.

Сбор анамнеза – основное условие правильной постановки диагноза. Таким путём удаётся избежать большого количества дорогостоящих исследований. Вопросы врача должны быть направлены на то, чтобы получить исчерпывающую информацию о проявлениях болезни:

• Преследует ли недержание мочи ребёнка постоянно, каждую ночь, или встречается спорадически?
• Был ли у ребёнка длительный (более 6 месяцев) период сухих ночей (при его наличии можно говорить о вторичном энурезе)?
• Имеется ли у ребёнка ноктурия, т.е. просыпается ли ребёнок часто для мочеиспускания (положительный ответ на последний вопрос свидетельствует о нормальном пороге пробуждения и позволяет дать благоприятный прогноз об излечении от энуреза)?
• Страдали ли энурезом ближайшие родственники?

Врач, собирающий анамнез, также обязан оценить состояние мочеиспускания, причём как резервуарной, так и эвакуаторной его фазы. Дифференциальная диагностика моносимптомного и немоносимптомного ночного энуреза происходит практически уже на этой стадии. На стадии сбора анамнеза удаётся также выявлять детей с вторичным энурезом на фоне основного заболевания или с сопутствующими заболеваниями (синдром дефицита внимания и гиперактивности, запоры или недержание кала). В дальнейшем это позволяет правильно продолжить обследование и назначить адекватное лечение.

• Очень важно уточнить наличие или отсутствие в прошлом или настоящем дневного недержания мочи.
• При его наличии следует выяснить, как часто оно встречается и в каких ситуациях, сопровождается ли симптомами ургентности, наличием движений и поз, которые принимает ребёнок, пытаясь удерживать мочу (скрещивание ног, поджимание пяткой промежности и т.п.).
• Необходимо узнать, и как часто ребёнок мочится в течение дня, хотя сообщения родителей дают не совсем точные сведения.

Более точную информацию врач в дальнейшем получит при анализе данных дневника регистрации мочеиспусканий. При оценке эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря важно выявить наличие прерывистого мочеиспускания или слабой струи мочи, натуживания при мочеиспускании. Эти симптомы означают наличие у ребёнка не моносимптомного ночного энуреза, а иной патологии. В таких случаях больного необходимо сразу же направить в специализированный центр к урологу для более углублённого исследования.

Функции мочевого пузыря и толстой кишки тесно связаны, поэтому при сборе анамнеза важно оценить и работу кишечника. Родителей обычно не очень волнует частота акта дефекации (чаще всего их беспокоит каломазание, если оно есть). Но на вопрос о частоте стула способен ответить уже и сам ребёнок начиная с 6-7 лет.

Надо обязательно принять во внимание (признаки хронического запора):

• если стул у ребёнка бывает 1 раз в 2 дня и реже;
• если консистенция каловых масс плотная;
• если сам кал напоминает "овечий".

Дальнейший сбор анамнеза направлен на получение информации об общем состоянии здоровья и развития ребёнка. Врач должен узнать (ответы на эти вопросы могут помочь выявить детей с заболеваниями почек или диабетом):

• Нет ли у ребёнка повышенной усталости?
• Отмечается ли у него потеря веса?
• Не страдает ли он полидипсией (симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой)?
• Были ли у него признаки инфекции мочевых путей?

Для выявления психоневрологических расстройств родителям ребёнка может быть предложен специальный опросник, помогающий определить возможные отклонения в поведении. Все дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) обязательно должны быть направлены на консультацию к психоневрологу.

• Для оценки мотивации ребёнка и родителей необходимо выяснить, считают ли они мокрую кроватку неудобством.
• Если нет, дети не будут в дальнейшем подчиняться правилам лечения, а потому рассчитывать на хороший эффект терапии трудно.
• Если установлено вторичное происхождение энуреза, то надо узнать у родителей, с каким значимым событием в семье или детском коллективе совпало его появление (это могла быть разлука, испуг и т.д.).

Многие специалисты усматривают связь патологии верхних дыхательных путей с моносимптомным ночным энурезом. Вопросы, которые также требуют уточнения при сборе анамнеза:

• проявления ночного храпа;
• наличие ночного апноэ (прерывистые дыхательные движения);
• аденоиды.

В большинстве случаев при первичной консультации диагноз моносимптомного ночного энуреза не вызывает сомнений. Это значительно экономит время для проведения последующих обследований и позволяет быстрее приступать к лечению таких больных. Согласно стандарту, дальнейшее обследование заключается:

• в оценке клинических признаков;
• в ведении дневника мочеиспусканий;
• в проведении лабораторных тестов.

Обычно у детей с таким диагнозом физикальное обследование не выявляет каких-либо патологий. Но всё же осмотр пояснично-крестцовой области и наружных гениталий обязателен для исключения немоносимптомного ночного энуреза или инфекции мочевых путей. Анализы мочи при моносимптомном ночном энурезе обычно дают нормальные результаты. Тем не менее, проводить их необходимо, поскольку выявление лейкоцитурии и протеинурии может потребовать исключения заболевания почек, а наличие глюкозурии – диабета.

Один из самых важных методов в стандарте диагностики моносимптомного ночного энуреза – ведение дневника спонтанных мочеиспусканий. На основании такого дневника получают объективные данные, характеризующие акт мочеиспускания. Они позволяют выявить детей с немоносимптомным ночным энурезом, с полидипсией и требующих дополнительного обследования. Дети с подтверждённой полидипсией нуждаются в обследовании у эндокринолога. Эти данные дают также прогностическую информацию и выявляют семьи, не желающие следовать рекомендациям по проведению программы исследований. В дневнике мочеиспусканий регистрируются только спонтанные мочеиспускания, при этом в течение 3 дней фиксируется время мочеиспускания и объём выделенной мочи.

Необходимо в течение 7 дней отмечать:

• частоту эпизодов ночного энуреза;
• частоту императивных (неоткладываемых) позывов;
• частоту дневного недержания мочи и других симптомов, связанных с функцией мочевого пузыря;
• частоту акта дефекации и каломазания.

При этом родителям необходимо понимать, что не допускается ведение дневника только в выходные, так как режим дня в эти дни обычно отличается, и результаты могут быть недостоверными. Заполнение дневника мочеиспусканий всегда сопровождается регистрацией в отдельном разделе количества принятой жидкости и распределения её приёма по времени суток. Констатация нарушения режима приёма жидкости (смещение основного приёма на вечерние часы) объясняет ночную полиурию (увеличение объёма мочи) нарушением стереотипа поведения, что в дальнейшем помогает в выборе метода лечения.

Возможно дополнительное исследование мочевого пузыря с помощью ультразвука. Нормальная толщина его стенки является хорошим прогностическим признаком. Из функциональных методов при моносимптомном ночном энурезе применяют урофлоуметрию. Объективная оценка эвакуаторной фазы работы мочевого пузыря с обязательным контролем количества остаточной мочи с помощью УЗ-исследования позволяет более дифференцированно подойти к больным с энурезом.

Таким образом, стандарт, позволяющий достоверно поставить диагноз и с большой долей вероятности уточнить его генез, включает:

• анализ данных анамнеза;
• анализ физикального осмотра;
• анализ результатов регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий с учётом количества принятой жидкости;
• анализ результатов простейших лабораторных методов диагностики.

Уважаемые родители! Будет совсем очень хорошо, если Вы тщательно запишите все эти наблюдения, сведения, подробности и передадите их Вашему лечащему врачу. Чем больше информации будет собрано для постановки точного и правильного диагноза и выяснения его генеза, тем значительно выше шансы быстро и успешно решить проблему. Отбросьте всякие стеснения и неудобство – они не стоят того. Ведь на кону несоизмеримо большее – здоровье и будущее Вашего ребёнка.