Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Урогенитальные свищи"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 10.07.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", Российское общество акушеров-гинекологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
19 страниц А4
Со всеми Приложениями

Свищ (или фистула) – патологическое сообщение (ход), образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозная терапия
  • 3.2. Медикаментозная терапия
  • 3.3. Хирургическое лечение
  • 3.4. Диетотерапия
  • 3.5. Обезболивание
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Ссылки на нормативные акты
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Пузырно-влагалищный свищ – патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Уретровлагалищный свищ – патологическое сообщение между уретрой и влагалищем. Пузырно-маточный свищ – патологическое сообщение между мочевым пузырем и полостью матки или цервикальным каналом. Мочеточниковые свищи – патологические сообщения между мочеточником и влагалищем/кишечником. Фистулопластика – операция по закрытию урогенитального свища (пузырно-влагалищного, уретровлагалищного, пузырно-маточного, мочеточниково-влагалищного).

Урогенитальные свищи являются следствием осложнений акушерских пособий или хирургических вмешательств, последствием лучевой терапии, онкологических заболеваний и травм мочеполовых органов. Кроме того, причиной формирования кишечно-урогенитальных свищей могут быть опухолевые или воспалительными заболеваниями тазовых органов. Широко распространено мнение, что урогенитальные фистулы как осложнение хирургического вмешательства на органах таза – это результат непосредственной травмы нижних мочевых путей в ходе операции, зачастую выполненной по экстренным показаниям, так как из-за спешки и невнимательности хирурга возрастает риск повреждения нижних мочевых путей. Гистерэктомия – наиболее частая причина возникновения урогенитальных свищей. В большинстве случаев свищи формируются в результате ранений, возникающих из-за изменённой анатомии тазовых органов или спаечного процесса между мочевым пузырем и маткой или шейкой матки, например из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений.

Уретровлагалищные свищи обычно возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или влагалищных операциях. Травма уретры возможна, например, при передней кольпоррафии, удалении кист влагалища, парауретральных кист или дивертикулов уретры. Причиной возникновения пузырно-маточных свищей чаще всего является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Мочеточниково-влагалищные свищи чаще образуются после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при экстирпации матки по поводу миомы матки больших размеров, операции на яичниках. Травма мочеточника может также возникнуть вследствие термического поражения при лапароскопических вмешательствах при применении коагуляции или лигирования. Интраоперационная диагностика травмы мочевой системы осуществляется лишь в половине случаев.

По данным 15 Европейских исследований, включая российские, которые изучали причины возникновения свищей у 2055 пациенток, 1710 (83,2%) имели хирургическую этиологию. В странах Африки напротив – из 10398 свищей только 459 (4,4%) имели хирургическую этиологию, а остальные акушерскую. 46,2% случаев возникновения свищей были связаны с открытой гистерэктомией, а гистерэктомия любым доступом была этиологическим фактором 62,7% всех свищей, а 75,4% из 1710 случаев свищей возникли в результате хирургического вмешательства. Некоторые случаи были связаны с другими типами тазовой хирургии (12,7%), как правило, онкологическими. По тем же данным, лучевая терапия является причиной возникновения урогенитальных свищей у 13% пациентов.

Урогенитальные свищи у женщин являются актуальной проблемой в России. Несколькими десятилетиями ранее основной причиной их появления служили ятрогенные повреждения. В 2020 г. проведён систематический анализ статей баз данных PubMed и eLibrary, содержащих сведения об этиологии, технике лечения, послеоперационных результатах лечения урогенитальных свищей у женщин. Результаты сравнивались с европейскими данными. Отобрано 16 статей за 20-летний период, соответствовавших критериям включения. Ятрогенное повреждение стало причиной образования свищей в 40,54% (373/920) случаев. Большинство составили фистулы постлучевой этиологии – 58,91% (542/920). 84,02% (773/920) свищей были успешно излечены. Доля выздоровевших пациенток с постлучевыми свищами составила 75,83% (411/542). Проведение сравнения хирургических техник было затруднено, так как в большинстве случаев выбор обусловлен предпочтением оперирующего хирурга.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N82 Свищи с вовлечением женских половых органов
• N82.0 Пузырно-влагалищный свищ
• N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей (шеечно-мочепузырный, мочеточниково-влагалищный, уретровагинальный, маточно-мочеточниковый, маточно-мочепузырный)
• N82.9 Свищ женских половых органов неуточнённый
• N36.0 Уретральный свищ
• N32.1 Пузырно-кишечный свищ
• N32.2 Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках

Урогенитальные свищи у женщин проявляют себя постоянным непроизвольным выделением мочи вне уретры. Как правило, у пациентов отсутствует самостоятельное мочеиспускание, особенно при обширных дефектах. В некоторых ситуациях мочеиспускание может сохраняться, частично или полностью. В случае, когда имеется выраженный дефект тканей, как при акушерских или лучевых свищах, клиническая картина не вызывает сомнений. Однако при точечных гинекологических свищах клиническая картина бывает менее типичной, а свищевой ход достаточно небольшого размера, что затрудняет его визуализацию и диагностику. Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от размера и локализации фистул. При расположении свищевого отверстия в дистальном отделе сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем или проксимальном отделе моча выделяется постоянно.

Пациентки с пузырно-маточными свищами после кесарева сечения могут оставаться "сухими" из-за высокого расположения свища – на уровне маточного перешейка и предъявляют жалобы на циклическую гематурию или меноурию. В других случаях пациентки имеют симптомы водянистых выделений из влагалища или же транзиторное недержание мочи, связанное со сменой положения тела. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда заболевание дебютирует острым обструктивным пиелонефритом либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. После формирования свища пациенты отмечают исчезновение болей и нормализацию температуры тела. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек. При развитии кишечных свищей возникают симптомы выделения мочи из прямой кишки. Также может присутствовать гематурия, фекалурия, пневмоурия. Пузырно-ректальный свищ может также сопровождаться местным болевым симптомом, рецидивирующей или хронической инфекцией мочевыводящих путей.

Критерии установления диагноза урогенитального свища на основании патогномоничных данных: наличие патологического сообщения (хода) между мочевыделительным трактом и гениталиями, кишечником или кожей; подтверждение выделения мочи не через мочеиспускательный канал; визуализация свищевого хода при физикальном осмотре либо при помощи инструментально-диагностических методов обследования.

Лечение урогенитального свища должно заключаться в ликвидации патологического хода мочевыводящих путей, восстановление оттока мочи из почек, улучшения качества жизни пациента. При планировании хирургического лечения необходимо строго соблюдать сроки операции. Нельзя забывать о том, что процесс эпителизации протекает длительно, а успех фистулопластики напрямую зависит от "готовности" тканей. Если травма мочевого пузыря или мочеточника была замечена во время операции, то незамедлительная хирургическая коррекция показана всегда, если это позволяет состояние пациентки, а экстравазация мочи может нанести значительные повреждения. Во всех же остальных случаях подобные травмы могут лечиться в два этапа – то есть при помощи дренирования мочевого пузыря или стентирования поврежденного мочеточника с последующей реконструктивной операцией.

Урогенитальные свищи могут являться следствием осложнений акушерских и хирургических вмешательств, последствием лучевой терапии, онкологических заболеваний и травм мочеполовых органов. Те же факторы могут быть причиной формирования кишечно-урогенитальных свищей, наряду с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Важно помнить, что большинство подобных свищей формируются в результате измененной анатомии тазовых органов при опухолях яичников или спаечном процессе между мочевым пузырём и маткой или шейкой матки из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений. Безусловно, особенности хирургической техники тоже имеют большое значение. Лечение урогенитальных свищей в большинстве своем хирургическое. Успех в закрытии свищей превышает 90%, однако, для лучевых свищей, и свищей более 3 см в размере он существенно ниже.