Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Вирусные кишечные инфекции (гастроэнтериты) у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 08.07.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области", Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
28 страниц А4
Со всеми Приложениями

Вирусные диареи (гастроэнтериты) – острые высококонтагиозные инфекционные антропонозные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые вирусами, тропными к эпителию тонкой кишки и характеризующиеся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации.

Содержание (разделы, оглавление) документы:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Диетотерапия
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale)

Этиология многих вирусных гастроэнтеритов (ВГЭ) остается нерасшифрованной, отчасти из-за того, что эти заболевания отличаются кратковременностью и доброкачественностью течения. После ротавируса и норовируса астровирусы и саповирусы являются ведущими вирусными причинами спорадического гастроэнтерита у детей. Другие вирусы, связанные с гастроэнтеритом у людей, включают коронавирусы, торовирусы, пикорнавирусы, пикобирнавирусы, энтеровирусы.

По данным международной статистики более 70% гастроэнтеритов вызвано вирусами, наиболее высокая заболеваемость характерна для холодного времени года. Мнение о том, что вирусы вызывают острый гастроэнтерит, было высказано в 40-х годах ХХ века, но их этиологическая роль долго оставалась недоказанной. Лишь в 1972 году Kapikian A.Z. впервые идентифицировал норовирусы в фекалиях в качестве возбудителя гастроэнтерита во время вспышки диареи. Годом позже, Bishop R.F. и другие выделили ротавирус в слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с гастроэнтеритом, а в 1975 году в фекалиях детей с острой диареей были идентифицированы астровирусы [Madeley C.R., 1975] и аденовирусы [Flewett T.H., 1975]. Далее число вирусов, способных вызывать острый гастроэнтерит постоянно росло: коронавирусы [Caul E.O.K., 1975], пестивирусы [Yolken R.H., 1989], пикобирнавирусы [Chandra R., 1997], торовирусы [Beards G.M., 1986, Jamieson F., 1998]. Кроме этого, диарею вызывают энтеровирусы (Коксаки A 2, 4, 7, 9, 16; Коксаки B 1-5; ECHO 11-14, 16-22) и пареховирусы.

На третьем месте по частоте встречаемости после рота- и норовирусной этиологии находится аденовирусная инфекция. Острую инфекционную диарею вызывают аденовирусы 40 и 41 серотипов, так называемые "кишечные аденовирусы", которые входят в группу F, в последнее время появились сообщения о роли 31 серотипа аденовирусов в развитии гастроэнтеритов.

Аденовирусы более устойчивы во внешней среде, чем другие вирусы человека. Они устойчивы в пределах pH 5,0-9,0, при температуре 36-37°C сохраняют активность в течение 7 дней, при 22-23°C – 14 дней, при 4°C – 70 дней; хранятся без потери активности в замороженном состоянии и при лиофилизации. Инактивируются нагреванием при температуре 56°C в течение 30 мин, под действием 5% раствора фенола, 1% раствора хлорамина, 3% раствора перекиси водорода – в течение 15-30 мин. Поскольку вирусы не содержат в составе капсида липиды, они устойчивы к действию эфира и детергентов.

Местом паразитирования кишечных аденовирусов является слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и мезентериальные лимфатические узлы [Wadell G., 1994; Allard A., 1992]. Доказано, что аденовирусы приводят к атрофии ворсинок и компенсационной гиперплазии крипт с последующим ухудшением абсорбции и потерей жидкости [Farthing M.J.G., 1997; Wadell G., 1999].

Астровирусы – это мелкие (диаметр вирусных частиц ~ 30 нм), РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Astroviridae, идентифицировано 8 серотипов астровирусов, особую значимость представляют 1-5-й серотипы, большинство случаев заболевания связаны с HAstV-1. Эти вирусы, наравне с калицивирусами и некоторыми другими, относятся к группе так называемых маленьких шарообразных структурированных вирусов (SRSVs), которые из-за их явно структурированной поверхности отличны от группы маленьких шарообразных вирусов (SRV), имеющих гладкую неструктурированную поверхность. В группу SRV также входят среди прочих парвовирусы и пикорнавирусы.

В опытах на добровольцах было установлено, что астровирусы обладают низкой патогенностью, поскольку, несмотря на инфицирование, клинические признаки заболевания были зарегистрированы у незначительного числа лиц, тогда как антительный ответ выявлялся у большинства испытуемых. В целом, HAstV вызывает диарейное заболевание, которое протекает легче, чем HRV или HuNoV, и связано с болью в животе, рвотой и лихорадкой, которая длится 2-3 дня. Хотя инфекции, как правило, самокупируются, люди с ослабленным иммунитетом могут поддаться диссеминированной инфекции. Бессимптомные инфекции были зарегистрированы как у детей, так и у взрослых. Enterovirus включает 15 видов. Из имеющихся видов энтеровирусные заболевания у человека вызывают первые 4 вида (A, B, C, D). Три серотипа полиовирусов теперь относятся к виду Enterovirus C, а вид Poliovirus больше не существует. В настоящее время известно более 100 серотипов ЭВ, выделенных не только от животных, но и от человека.

Первоначально ЭВ были классифицированы на основе их антигенных свойств и патогенности для человека и лабораторных животных на полиовирусы (ПВ), коксакивирусы A (КA), коксакивирусы B (КB) и эховирусы (ECHO). Однако вскоре стало ясно, что такая классификация несовершенна. Во избежание путаницы было предложено новые серотипы ЭВ не относить к какой-либо группе, а присваивать им порядковые номера. В этиологии гастроэнтеритов имеют значение энтеровирусы 68-71-го типов, вирусы ECHO 5, 6, 7, 9, 11, 17, 18, 19, 30 и Коксаки A8, B1, 2, 5, но и другие серотипы энтеровирусов также могут вызывать ВГЭ.

ЭВ высокоустойчивы: в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии – несколько месяцев и даже лет. При температуре 37°C энтеровирусы могут сохраняться в течение 50-65 дней. Вирусы длительно выживают в воде: в водопроводной – 18 дней, речной – 33 дня, сточных водах – 65 дней. Так как в составе ЭВ отсутствуют липиды, то они относительно устойчивы к действию эфира и растворителям жира. Они также относительно устойчивы к 70° спирту, 5% раствору лизола, 3% раствору фенола, понижению и повышению pH (от 3 до 10).

Парэховирусы человека (ПЭВ) – РНК-содержащие вирусы из семейства Picornaviridae – широко распространены по всему миру. На сегодняшний день идентифицировано 19 серотипов ПЭВ, наиболее часто встречающимся из которых является ПЭВ 1 типа (ПЭВ 1). Парэховирусная инфекция (ПЭВИ) может сопровождаться разными клиническими проявлениями, начиная от кишечных и респираторных, вплоть до тяжёлых нейроинфекций (энцефалит, менингит, острый вялый паралич) и фатальных сепсисоподобных заболеваний новорожденных. По последним данным, ПЭВИ может ассоциироваться также с рядом других патологий, включая острую печеночную недостаточность, гепатит, гемолитический уремический синдром, миокардит, миалгию, миозит, герпангину, апноэ, заболевание "рука, нога, рот", синдром внезапной детской смертности, синдром Рея.

Бокавирус (HBoV) – ДНК-содержащий вирус, принадлежащий роду Bocavirus семейству Parvoviridae. Бокавирусная инфекция входит в структуру острых респираторно-вирусных заболеваний у детей. Обладая тропностью к эпителию респираторного тракта, бокавирус поражает мелкие бронхи и бронхиолы с развитием бронхиолита, сопровождающегося острой дыхательной недостаточностью, обструкцией нижних дыхательных путей и появлением навязчивого коклюшеподобного кашля. Помимо типичного течения с поражением дыхательных путей, имеются подтверждённые случаи бокавирусного гастроэнтерита у детей.

Характер диареи одинаков для всех диареегенных вирусов – водянистая диарея с явлениями метеоризма. Поскольку основным местом репликации вирусов является тонкая кишка, диарея носит водянистый характер. Развитие диареи связано с нарушением процессов пристеночного пищеварения и с транзиторной ферментативной недостаточностью (уменьшение количества дисахаридаз, особенно лактазы). Это приводит к накоплению большого количества недорасщепленных средне- и низко-молекулярных веществ (в первую очередь, дисахаридов), которые не способны абсорбироваться стенкой кишки, приводя к нарушению реабсорбции электролитов и воды. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микробиоты с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение pH кишечного содержимого. Выраженное поражение ворсинок при адено-, астро-, энтеровирусной инфекции может сопровождаться развитием вторичной дисахаридазной (чаще лактазной) недостаточности.

Последние десять лет показывают рост ОКИ вирусной этиологии, что связано как с общим превалированием вирусных инфекций в структуре ОКИ, так и с широким внедрением в практику молекулярно-биологических методов исследований при диагностике кишечных инфекций. Астровирусы являются одними из возбудителей вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли астровирусов в развитии острых небактериальных гастроэнтеритов началось в 1975 г., когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые удалось обнаружить в стуле детей с диареями. Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах, однако наиболее часто ими болеют дети до 7 лет (причём наиболее часто заболевание регистрируют у детей до 1 года) и пожилые люди. Установлено, что до 71% детей к 3-4 годам имеют в крови антитела к астровирусам, что свидетельствует о широком распространении данной инфекции.

Диарея – как проявление энтерита у больных бокавирусной инфекцией встречается в 10-29% случаев. Длительность ее чаще всего составляет от 1 до 4 дней, частота стула колеблется от 3 до 20 раз в сутки, в ряде случаев регистрируются примеси крови и слизи в стуле. В трети случаев отмечается рвота. В возрастной группе от 1 месяца до 1 года симптомы острой кишечной инфекции встречаются чаще, по сравнению с детьми с 3 до 7 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• A08.2 – аденовирусный энтерит
• A08.3 – другие вирусные энтериты
• A08.4 – вирусная кишечная инфекция неуточнённая
• A08.5 – другие уточнённые кишечные инфекции
• A09 – другой гастроэнтерит и колит инфекционного и неуточнённого происхождения
• A09.0 – другой и неуточнённый гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
• A09.9 – гастроэнтерит и колит неуточнённого происхождения