С сокращениями
(классификации, диеты, фитотерапия)
Полная версия:
Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.
Функциональные запоры в детском возрасте: вопросы и ответы
Вопросы современной педиатрии
2008. – Том 7. – № 6. – С. 161-166.

Одна из серьёзных проблем детской гастроэнтерологии – запор. К сожалению, далеко не всегда её уделяется должное внимание как родителями маленького пациента, так и педиатрами. Это отчасти объясняется тем, что прямой угрозы жизни ребёнка в большинстве случаев нет, а многие дети довольно спокойно переносят задержку стула на несколько дней. И это порождает серьёзную ошибку – мнение об относительной безопасности запора. Рассмотрим некоторые наиболее важные аспекты этой проблемы в практической плоскости.

Каково определение хронического запора? Термин "запор", или "констипация", происходит от латинского constipatio (синоним – obstipatio), дословно – скопление. Термином "хронический запор" обозначают стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки: продолжительностью более 3 месяцев с частотой стула менее 3 раз в неделю (для детей до 3 лет – менее 6 раз в неделю), с вынужденным натуживанием, занимающем более 25% времени акта дефекации, с ощущением "неполного опорожнения кишки". Отметим, что определить время натуживания у ребёнка, особенно раннего возраста, часто не представляется возможным.

Какова частота хронического запора? Согласно данным американских исследователей, запором страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей. Запор как основная жалоба встречается у 3-5% амбулаторных пациентов на приёме у педиатра и у каждого 4-го больного на приёме у педиатра-гастроэнтеролога. При этом 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запором, отмечается энкопрез (недержание кала). К сожалению, надёжной статистики о частоте недуга у детей в нашей стране нет.

Какова нормальная частота стула у детей? Частота дефекаций у детей разного возраста – показатель изменчивый, приблизительная оценка которого представлена в таблице.

Нередко для описания вида стула гастроэнтерологи используют так называемую Бристольскую шкалу, которая включает 7 типов стула: от "овечьего", обусловленного увеличением времени транзита каловых масс по кишечнику, до жидкого водянистого, когда время транзита резко сокращено. Нормальными для ребёнка считаются варианты 3-й (стул в форме "колбаски" с ребристой поверхностью) и 4-й (стул в форме "колбаски" или "змеи" – гладкий и мягкий).

Каковы основные патогенетические звенья запора у детей? В общем виде патогенез запора у детей включает 2 фактора:

• замедление транзита содержимого по кишечнику;
• нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и/или анального сфинктера, мышц тазового дна) – аноректальная дисфункция.

Возникающие при формировании запора у детей основные патогенетические цепочки таковы: замедление транзита каловых масс по толстой кишке (снижение пропульсивной активности – кологенный запор) и нарушение пассажа каловых масс по ректоигмоидному отделу (проктогенный запор) – задержка и уплотнение стула – болезненность дефекаций – рефлекторная задержка стула – снижение рецепторной чувствительности, расширение дистальных отделов толстой кишки (или тотальное расширение кишки), дисбиоз толстой кишки – каломазание. В свою очередь снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, что замыкает "порочный круг".

Какой классификацией хронического запора у детей лучше пользоваться? Общепринятой классификации запора у детей в нашей стране нет. В 2000 году рабочий вариант классификации запора у детей предложил А.И. Хавкин:

• По течению: острый и хронический;
• По механизму развития: кологенный и проктогенный;
• По стадии течения: де-, суб- и компенсированный;
• По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарный, неврогенный, инфекционный, воспалительный, психогенный, гиподинамический, механический, токсический, эндокринный, медикаментозный, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений вводно-электролитного обмена.

Степень компенсации запора определяется согласно следующим критериям:

1. Компенсированная стадия:

• запор по 2-3 дня;
• сохранены позывы на дефекацию;
• отсутствуют боли в животе и вздутие живота;
• запор корригируется диетой.

2. Субкомпенсированная стадия:

• запор по 3-7 дней;
• дефекация после применения слабительных;
• могут быть боли в животе и вздутие живота.

3. Декомпенсированная стадия:

• запор более 7 дней;
• отсутствуют позывы на дефекацию;
• боли в животе и вздутие живота;
• каловая интоксикация;
• запор устраняется только после сифонной клизмы.

Вот пример диагноза в соответствии с приведённой выше и иными классификациями: "Функциональное нарушение толстой кишки (запор), компенсированная стадия" (код К 59.0).

Каковы основные причины функционального запора у детей? Функциональный запор составляет 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В его основе – расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

Среди причин функционального запора выделяют:

1. Алиментарные: количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию); недостаток в рационе пищевых волокон; избыточное употребление жиров; избыточное употребление белка (мяса, яиц); употребление большого количества протёртых блюд; недостаточное употребление жидкости или её избыточные потери; торопливая еда, нарушение режима питания;
2. Психофизиологические: подавление позыва на дефекацию; "боязнь горшка"; невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности);
3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

Помимо этого, заметная роль в генезе запора принадлежит ряду других факторов, например, перенесённые кишечные инфекции и пищевая аллергия.

Забегая вперёд, скажем, что наиболее сложно лечить запор, вызванный психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации ребёнок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи врача-невролога или психотерапевта.

Каковы основные способы лечения хронического запора у детей? К основным средствам относятся:

• изменение образа жизни;
• коррекция питания;
• медикаментозная терапия;
• фитотерапия;
• бальнеотерапия;
• методики биологической обратной связи;
• лечебная физкультура;
• физиотерапевтическое лечение.

Но на некоторых из перечисленных пунктов остановимся подробнее.

Изменение образа жизни – в основном это касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни. У них чаще встречается атонический запор, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать время, проводимое за компьютером или за телевизором.

Коррекция питания – необходимо увеличить объём потребления ребёнком жидкости до 1,5-2 л в день, причём не только в летнее время, когда расход жидкости повышен, но и в другие сезоны года. Как основа коррекции в питании предлагается следующая диета:

• рекомендуются: кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), "тёмные" каши, компоты из сухофруктов, мякотные соки (сахаристые вещества (мёд, варенье);
• не рекомендуется: крепкие бульоны, грибы, жирные и острые блюда, бобовые, репа, редис, редька, свежая выпечка, лук, чеснок, молоко, лимонады, шоколад и др.

Приведём некоторые дополнительные рекомендации, помогающие восстановить ритм дефекации:

• натощак утром выпить 1/4-1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа ("Ессентуки-4", "Ессентуки-17", "Славяновская", "Донат Mg"), кипячёной прохладной воды (с лимоном, вареньем, мёдом), кисло-молочных напитков, настой чернослива или кураги, сок;
• натощак утром выпить от 1/2 чайной до 1 ст. ложки растительного масла;
• пропустить через мясорубку в равных количествах чернослив, курагу, инжир, столетник и мёд; съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба;
• 2 ст. ложки геркулеса залить 1/2 стакана кефира, добавить 2-3 шт. мелко нарезанной кураги ил чернослива, настаивать 12 ч; съесть утром натощак.

Существуют ли программные установки по лечению детей в зависимости от вида запора? В качестве обобщения приведём программы лечения детей с гипо- и гипертоническим варрантами запора.

Лечение гипотонического запора. При этом виде запора в пище должно быть высоким содержание пищевых волокон. Вводить прикорм детям первого года жизни начинают с овощного пюре. Рекомендовано фруктовое пюре с черносливом, детям старшего возраста – фруктовые и овощные соки, мёд, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свела и др.

Лечение гипертонического (спастического) запора. При данном виде запора ограничиваются продукты с большим содержанием клетчатки, активно вводят в рацион яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (тёплые ванны, тёплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и при наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.

Какие средства фитотерапии запора являются наилучшим для детей? Существует множество рецептов фитотерапии при запоре у детей. Приведём лишь некоторые:

• настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипячёной холодной воды, настоять в течение 8 часов, пить по 50 мл 4 раза в день перед едой;
• в равных частях берёзу, бузину и жостер; 1 ст. ложку смеси залить стаканом кипятка, приготовить отвар, пить по 50-100 мл на ночь;
• крапива двудомная (листья) – 35 г, крушина ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г; приготовить настой, принимать по 50-100 мл на ночь.
  Рассказать / Поделиться: