История вопроса

Варикоцеле – это патологическое расширение вен яичка в гроздьевидном лозовидном сплетении, вызванное венозным рефлюксом. Оно редко встречается у мальчиков младше 10 лет, но чаще в возрасте полового созревания. Его выявляют у 15-20% подростков, и чаще поражение развивается слева (78-93% всех случаев). Правостороннее варикоцеле встречается реже всего; обычно его выявляют только в рамках двустороннего варикоцеле, и редко – изолированно [1, 2].

Варикоцеле появляется на фоне ускорения роста тела, и механизм его развития изучен слабо. Варикоцеле может запускать механизмы апоптоза вследствие теплового стресса, депривации азота и накопления токсических веществ. Тяжёлое повреждение выявляют у 20% больных подростков, и патологические данные при обследовании обнаруживаются у 46% больных подростков. Гистологические изменения у детей и подростков и у бесплодных мужчин сходные. У 70% пациентов с варикоцеле II и III степени выявляют уменьшение объёма левого яичка. Однако в исследованиях связи гипоплазии яичек с нарушением качества спермы были получены противоречивые результаты [3, 4].

Ряд специалистов сообщили об обратном развитии роста яичек после варикоцелеэктомии у подростков (уровень доказательности 2) [5, 6]. Однако это может быть частично связано с отёком яичек из-за расширения лимфатических сосудов (уровень доказательности 2) [7].

Проблемы фертильности появляются у 20% подростков с варикоцеле [8]. Частота неблагоприятного влияния варикоцеле возрастает со временем. После варикоцелеэктомии у подростков выявлено улучшение показателей спермы (уровень доказательности 1) [3, 9].

Диагностика

Варикоцеле в основном протекает бессимптомно, редко причиняя боль. Его может заметить пациент или его родители либо выявить педиатр при обычном осмотре. Установление диагноза зависит от клинического выявления скоплений расширенных и перевитых вен в положении стоя; вены более выражены, когда пациент выполняет пробу Вальсальвы.

Выделяют 3 степени варикоцеле:

• степень I – положительная при пробе Вальсальвы (пальпируется только при пробе Вальсальвы);
• степень II – пальпируемая (пальпируется без пробы Вальсальвы);
• степень III – видимая (выявляется на расстоянии) [10].

При пальпации следует оценить размер обоих яичек, чтобы выявить меньшее. Венозный рефлюкс в гроздьевидное лозовидное сплетение диагностируют при цветной доплеровской вазографии в положении лежа и стоя [11]. Венозный рефлюкс, выявляемый только при УЗИ, считают субклиническим варикоцеле. При УЗИ проводят исследование объема яичек, чтобы отдифференцировать гипоплазию яичек. У подростков гипоплазированным считают яичко, объём которого более чем на 2 мл меньше по сравнению с нормой (уровень доказательности 4) [1].

Для оценки повреждения яичек у подростков с варикоцеле важным считают повышение уровней ФСГ и ЛГ на действие лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) выше нормального, поскольку в этих случаях в яичках выявлены гистологические изменения [9, 12].

Лечение

Хирургическое вмешательство состоит в лигировании или окклюзии внутренних вен семенного канатика. Перевязывание проводят на различных уровнях:

• Паховом кольце (или ниже), с помощью хирургического вмешательства [13-16].
• Выше пахового кольца, с помощью полостного или лапароскопического вмешательства [13-16].

Преимущество первого – меньшая инвазивность процедуры, в то время как последнее позволяет перевязывать значительно меньшее число вен и устранить опасность при случайном пересечении артерии семенного канатика, поскольку на уровне выше пахового кольца её пересечение безопасно.

Для хирургической перевязки следует использовать какие-либо хирургические увеличительные устройства (для микрохирургии или лапароскопические), поскольку диаметр внутренней артерии семенного канатика на уровне внутреннего кольца 0,5 мм [13-15, 17]. Частота рецидивирования поражения обычно менее 10%. Окклюзию ангиографическим методом обеспечивают путём ретроградной или антеградной склеротизации внутренних вен семенного канатика [18, 19].

Для профилактики образования гидроцеле и гипертрофии яичек, а также для обеспечения более эффективного функционирования яичек, проверяемого пробой со стимуляцией ЛГРГ, предпочтительно проведение варикоцелеэктомии с сохранением лифматических сосудов (уровень доказательности 2, степень рекомендаций A) [7, 13, 16, 17, 20]. Методы выбора – микрохирургическая (микроскопическая) репарация на уровне пахового кольца или ниже, либо полостная или лапароскопическая репарация с сохранением лимфатических сосудов, проводимая на уровне выше пахового кольца.

Также эти требования позволяет удовлетворить ангиографическая окклюзия внутренних вен семенного канатика. Однако, хотя этот метод и менее инвазивен, он чаще оказывается неэффективным (уровень доказательности 2, степень рекомендаций B) [1, 19].

Данных, что лечение варикоцеле в детском возрасте обеспечивает более благоприятный андрологический исход, по сравнению с проведением операции в более позднем возрасте, нет. Рекомендуются следующие критерии для проведения варикоцелеэктомии у детей и подростков [1, 21]:

• варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичек;
• другие поражения яичек, влияющие на фертильность;
• двустороннее пальпируемое варикоцеле;
• патологическое качество спермы (у подростков старшего возраста);
• варикоцеле в сочетании с повышенной реакцией на пробу со стимуляцией ЛГРГ;
• варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями.

Также проведение репарации варикоцеле рассматривают, если оно вызывает физический или психологический дискомфорт. В других случаях за варикоцеле наблюдают в динамике до возможности проведения анализа семенной жидкости (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С).

Литература

1. Kogan SJ. The pediatric varicocele. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE (eds). Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders, 2001; p. 763–73.
2. Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children. Scand J Urol Nephrol;1971;5(1):27–32.
3. Laven JS, Haans LC, Mali WP, te Velde ER, Wensing CJ, Eimers JM. Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril 1992;58(4):756–62.
4. Pinto KJ, Kroovand RL, Jarow JP. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol 1994;152(2 Pt 2):788–90.
5. Kass EJ, Belman AB. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol 1987;137(3):475–6.
6. Paduch DA, Niedzielski J. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol 1997;158(3 Pt 2):1128–32.
7. Kocvara R, Dolezal J, Hampl R, Povysil C, Dvoracek J, Hill M, Dite Z, Stanek Z, Novak K. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test. Eur Urol 2003;43(4):430–5.
8. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992;57(6):1289–93.
9. Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, Utsunomiya M, Fujioka H, Itatani H, Matsuda M, Matsumoto K, Sdonoda T. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J Urol 1988;139(3):562–4.
10. Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with a varicocele. Fertil Steril 1970;21(8):606–9.
11. Tasci AI, Resim S, Caskurlu T, Dincel C, Bayrakter Z, Gurbuz G. Color Doppler ultrasonography and spectral analysis of venous flow in diagnosis of varicocele. Eur Urol 2001;39(3):316–21.
12. Aragona F, Ragazzi R, Pozzan GB, De Caro R, Munari PF, Milani C, Glazel GP. Correlation of testicular volume, histology and LHRH test in adolescents with idiopathic varicocele. Eur Urol 1994;26(1):61–6.
13. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148(6):1808–11.
14. Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol 2003;170(6 Pt 1):2366–70.
15. Kocvara R, Dvoracek J, Sedlacek J, Dite Z, Novak K. Lymphatic-sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol 2005;173(5):1751–4.
16. Riccabona M, Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, Bartsch G. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol 2003;169(2):666–8.
17. Marmar J, Benoff S. New scientific information related to varicoceles. (Editorial). J Urol 2003;170(6 Pt 1):2371–3.
18. Mazzoni G, Minucci S, Gentile V. Recurrent varicocele: role of antegrade sclerotherapy as first choice treatment. Eur Urol 2002;41(6):614–8; discussion 618.
19. Thon WF, Gall H, Danz B, Bahren W, Sigmund G. Percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele in childhood: a preliminary report. J Urol 1989;141(4):913–5.
20. Minevich E, Wacksman J, Lewis AG, Sheldon CA. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results. J Urol 1998;159(3):1022–4.
21. Kass EJ, Reitelman C. The adolescent with a varicocele: who needs repair? Probl Urol 1994;8:507–17.

Детская урология
S. Tegkül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara,
R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein
Перевод: К.А. Ширанов
Научное редактирование: З.Р. Сабирзянова
Стр. 23-25
Европейская ассоциация урологов, 2011