С сокращениями
(определения, причины, факторы, лечение)
Полная версия:
Черников В.В., Сурков А.Н.
Антибиотик-ассоциированная диарея у детей: определения, принципы профилактики и лечения
Вопросы современной педиатрии
2012. – Том 11. – № 2.

В современной практической медицине антибиотикотерапия имеет широкое применение, т.к. позволяет достичь быстрого положительного эффекта в лечении инфекционных заболеваний. Однако необходимо помнить, что на фоне приёма антибактериальных средств нередко развиваются многочисленные побочные эффекты, среди которых важное место занимает нарушение микрофлоры кишечника, в частности, антибиотик-ассоциированная диарея, в связи с чем важно понимать принципы её профилактики и лечения.

Взаимоотношения между человеком и микроорганизмами чрезвычайно многообразны. В момент рождения, при первом контакте с окружающей внешней средой, новорожденный сталкивается с различными представителями микробной флоры, после чего происходит быстрое заселение микробами кожных покровов, слизистых оболочек, дыхательной и пищеварительной систем. Микроорганизмы играют определённую роль в периоде адаптации родившегося ребёнка, а в дальнейшем – в поддержании функциональной активности многих органов и систем, среди которых желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) занимает ключевое место в развитии новорожденного.

Микробная флора принимает участие в процессах метаболизма, формировании системы иммунитета, детоксикации ксенобиотиков. При этом её качественный и количественный состав может изменяться под действием различных эндо- и экзогенных факторов, например, лекарственных средств (особенно, антибиотиков) и их метаболитов, стресса и радиации, солей тяжёлых металлов и др. При выраженных изменениях микробной флоры возникают различные отклонения в обменных процессах и другие расстройства. Этим патологическим изменениям придаётся важное значение в патогенезе многих заболеваний, в частности, болезней пищеварительной системы.

С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как комплексную динамически сбалансированную экосистему, характеризующуюся определённым составом, занимающую ту или иную нишу в единой экосистеме организма человека. Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 10¹⁵, т.е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма.

Сегодня известно примерно 500 видов микробов, которые населяют организм человека, причём основная роль принадлежит бактериям, а простейшие и вирусы представлены значительно меньшим числом видов. Нормальный микробиоценоз представляет собой сложную ассоциацию микроорганизмов, влияющих на жизнедеятельность друг друга и находящихся в постоянной взаимосвязи с организмом хозяина.

Соотношение разнообразных популяций микробов, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимо для обеспечения здоровья человека. Наиболее ярким примером такой ассоциации является кишечник, в котором наблюдается тесное взаимодействие одноклеточных организмов и человека. Всего в кишечнике находится до 100 биллионов клеток микроорганизмов, представленных сотнями различных штаммов.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (главная микрофлора), факультативную (условно-патогенная и сапрофитная микрофлора) и транзиторную (случайные микроорганизмы). На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов, причем состав её достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни новорожденного.

При рождении ребёнка его микрофлора прививается несколькими этапами:

• 1 этап (асептический) длится 10-20 ч с момента рождения;
• 2 этап длится первые 2-4 дня, на данном этапе происходит заселение кишечного тракта новорожденного кокками и другими микроорганизмами;
• 3 этап длится 1-1,5 месяцев – это тот период, когда микрофлора кишечника становится такой, какой она будет свойственна данному макроорганизму.

Одним из основных факторов становления нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, поскольку в состав грудного молока входят пребиотики, способствующие заселению кишечника определёнными видами микроорганизмов и в определённых количествах. Даже незначительное нарушение состояния ребёнка в первые дни жизни способно вызвать тяжёлые, трудно корректируемые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника.

В двенадцатиперстной кишке микроорганизмы определяются в небольшом количестве – не более 10⁴-10⁵ микробных клеток в 1 мл содержимого, а видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами. В тонкой кишке содержание бактерий колеблется от 10⁴ на 1 мл содержимого в тощей до 10⁷/мл в подвздошной. При этом в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, а в дистальных – грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы. Самая высокая плотность бактериальных клеток отмечается в толстой кишке, что становится возможным за счёт медленного транзита содержимого и отсутствия кислорода в этом отделе кишечника. Число микробов в 1 г фекалий может достигать 10¹².

Функции микрофлоры пищеварительного тракта многообразны. К числу наиболее значимых относятся:

1. Колонизационная резистентность организма (межмикробный антагонизм, активация иммунной системы);
2. Детоксикационная (инактивация энтерокиназы, щелочной фосфатазы);
3. Ферментативная (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов);
4. Синтетическая (синтез витаминов, гормонов, антибиотических и других биологически активных веществ);
5. Пищеварительная (повышение физиологической активности пищеварительного тракта);
6. Антианемическая (улучшает всасывание железа);
7. Антирахитическая (улучшает всасывание кальция, витамина D);
8. Иммунная (синтез иммуноглобулинов, интерферона).

К числу наиболее существенных факторов, обусловливающих микроэкологические нарушения у человека и, особенно, ребёнка, в порядке их значимости можно отнести лекарственные средства, инфекции и ксенобиотики. Изменению микробной флоры кишечника способствуют голодание либо переход на новый пищевой рацион, например, парентеральное питание или использование элементных диет (с преобладанием аминокислот, липидных фракций). Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся даже незначительной кровопотерей, также отражаются на состоянии микробной флоры кишечника. Нарушения микробиоценоза усугубляют гормональные изменения, стресс, радиация.

Значительные микроэкологические нарушения, главным образом в ЖКТ, могут вызывать различные лекарственные средства, причём лидируют по частоте их провокации и степени выраженности антибактериальные препараты. В организм человека антибиотики вводятся различными путями и способами: внутримышечно, внутривенно, интраназально, накожно, орально, внутрь полостей и т.д. Однако наиболее распространённым и эффективным способом их введения является пероральный приём. В процессе транзита антибиотиков происходит их всасывание либо местное воздействие в том или ином отделе ЖКТ.

Оказывая своё специфическое воздействие на патогенный возбудитель, антибактериальные препараты одновременно действуют и на индигенную микрофлору. Вводимые парэнтерально антибиотики также способны влиять на микробную флору кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

Среди современных антибактериальных средств (АС) весьма сложно найти препараты, которые не обладали бы негативным действием на ЖКТ. Кроме желудочной диспепсии, проявляющейся тошнотой и рвотой, у пациентов, принимающих антибиотики, наиболее часто развивается диарея.

Под термином "антибиотик-ассоциированная диарея" (ААД) в настоящее время принято понимать появление трёх или более эпизодов жидкого стула в течение двух или более последовательных дней, развивающихся на фоне начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-х недельного срока после отмены антибиотика. По данным разных авторов, среди детей, получавших перорально антибактериальные средства широкого спектра действия, частота регистрации ААД составляла от 5 до 62%. Наиболее часто диарея возникает у пациентов при приёме пенициллинов, линкозамидов, цефалоспоринов, макролидов и тетрациклинов. При этом следует отметить, что ААД наиболее часто наблюдается у новорожденных и детей в возрасте до 5 лет, что связывают с процессом становления микрофлоры кишечника.

Профилактика и лечение ААД является весьма трудной задачей. Главным принципом идиопатической терапии является отмена АС. При этом всегда необходимо проведение мер, направленных на ликвидацию обезвоживания и нормализацию баланса электролитов, а также применение энтеросорбентов. При терапии антибиотик-ассоциированной диареи эффективны метронидазол, ванкомицин и рифаксимин. Сохранение и коррекция микроэкологии кишечника требует назначения пробиотиков, цитомуко-протекторов, метаболитов бактерий-симбионтов и продуктов функционального питания на основе молочнокислых бактерий и др.

В настоящее время доказана взаимосвязь питания и микробной флоры ЖКТ. Большое значение в профилактике нарушений микробиоты кишечника придаётся балластным веществам или пищевым волокнам. Они являются общепризнанными естественными энтеросорбентами и рассматриваются как одни из основных составляющих лечебно-профилактических программ. Обладая разнообразными патофизиологическими эффектами, пищевые волокна оказывают существенное влияние на состав микробной флоры кишечника.

Исключительное значение в поддержании микроэкологии кишечника имеют пребиотики. К пребиотикам относятся неперевариваемые компоненты пищи – низкомолекулярные углеводы: фруктозо- и галактоолигосахариды, инулин, лактулоза, лактитол. Пребиотики не могут быть подвергнуты гидролизу пищеварительными энзимами человека, не абсорбируются в верхних отделах пищеварительного тракта и являются субстратом для избирательной стимуляции роста, а также метаболической активности бактерий (в частности, бифидо- и лактобактерий), заселяющих толстый кишечник.

Пребиотики оказывают селективное действие на индигенную микрофлору без усиления роста и размножения токсигенпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и бактероидов. Эти вещества содержатся в больших количествах в молочных продуктах, крупах, хлебе, кукурузных хлопьях, репчатом луке, чесноке, горохе, фасоли, артишоках, бананах и др. Также существуют и лекарственные препараты, которые относятся к пребиотикам.

Одним из наиболее эффективных пребиотиков является лактулоза, представляющая собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. В небольших количествах лактулоза может образовываться в естественных условиях из лактозы: при нагревании молока до температур выше 100°С. Для промышленного же производства лактулозы разработаны специальные способы её синтеза. Пребиотический эффект этого соединения был доказан в многочисленных исследованиях. Безопасность лактулозы, доказанная в клинических испытаниях, определяет возможность её применения даже у недоношенных детей.

Одним из перспективных направлений в лечении различных бактериальных инфекций может стать применение экоантибиотиков – нового класса противомикробных препаратов, сохраняющих микробиоценоз в процессе антибиотикотерапии. В состав каждого экоантибиотика, помимо стандартной дозировки одного из наиболее востребованных в современной медицине антибиотиков, входит пребиотик лактулоза. По противомикробной активности препараты нового класса биоэквивалентны обычным антибиотикам, а по степени безопасности значительно их превосходят.