Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (Алкогольное абстинентное состояние)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 20.05.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние, далее – ААС; англ. – alcohol withdrawal) – это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приёма или снижении дозы алкоголя после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах его употребления. ААС возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя и, если не осложняется, проходит за 2-5 дней. ААС может осложняться большими судорожными припадками и/или психозом. Синонимы: алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя..

Содержание (разделы) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лекарственная терапия
  • 3.2. Психотерапия
  • 3.3. Оценка эффективности и безопасности лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации
  • 6.2. Показания для амбулаторного лечения
  • 6.3. Показания для выписки
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Со-Председатели
  • Секретарь
  • Состав рабочей группы
  • Авторы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А2.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Приложение А2.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Приложение А2.3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Приложение А2.4. Рейтинговая схема оценки уровня убедительности рекомендаций (УРР) для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • F10.3xx алкогольное абстинентное состояние
  • Показания к госпитализации
  • Лечение алкогольного абстинентного состояния
  • Профилактика алкогольного абстинентного состояния
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar)
  • Приложение Г2. Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS
  • Приложение Г3. Алгоритм Наранжо

Постинтоксикационный (похмельный) синдром (англ. – hangover) – это состояние, развивающееся после завершения алкогольной интоксикации, вне зависимости от тяжести и продолжительности последней. Проявления синдрома возможно и у здоровых людей после употребления больших доз алкоголя.

Синдром зависимости от алкоголя (англ. – alcohol dependence syndrome) – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкоголя занимает в системе ценностей больного ведущее место. Основной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять алкоголь. Является хроническим, прогредиентным заболеванием, обусловленным действием алкоголя как наркотического вещества. Имеет свои характерные симптомы, особенности развития и течения, определенные исходы.

Синдром патологического влечения (психическая зависимость) (англ. – alcohol craving) – это нозологически специфичное для болезней зависимости психопатологическое расстройство, клинически проявляющееся идеаторными (мыслительными), поведенческими, аффективными (эмоциональными), вегетативными и сенсорными нарушениями. К диагностическим критериям синдрома патологического влечения к алкоголю относят: сильную потребность или необходимость принять алкоголь, утрату количественного и ситуационного контроля, продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия при осознании связи между приёмом и последствиями.

Тремор (лат. – tremor, "дрожание") – это ритмические, быстрые сокращения мышц туловища или конечностей непроизвольного характера.

Однократное употребление алкоголя активирует систему вознаграждения мозга (система внутреннего подкрепления, система награды, reward system) и, таким образом, вызывает положительные эмоции. При частом употреблении алкогольных напитков эта система становится всё менее чувствительной к воздействию алкоголя. Алкоголь, изначально потребляемый из-за его приятных эффектов, затем употребляется, по крайней мере, частично, чтобы избавиться от неприятных эффектов отмены (отрицательное подкрепление). При этом снижается мотивация к естественным вознаграждениям, в то время как мотивация к приёму алкоголя значительно усиливается.

Путь, ведущий от получения удовольствия от опьянения к зависимости, по-видимому, проходит через феномены, связанные с явлениями автоматизма. Поведение, изначально мотивированное целью (потребление алкоголя, чтобы стать более раскованным, социальным, эйфоричным), впоследствии становится привычкой. Система вознаграждения мозга является дофаминергической. Алкоголь увеличивает активность дофамина нейронов вентральной тегментальной области напрямую и косвенно – через повышение активности системы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и высвобождение эндогенных опиоидов.

При развитии синдрома зависимости от алкоголя (СЗА) изменяется активность нейронных сетей, играющих роль в настроении, включая стресс-реактивность (миндалина и гипоталамус) и интероцепцию (островок и область поясной коры). В эти процессы вовлечены несколько нейромедиаторных систем, включая глутаматную, ГАМК-ергическую, норадреналиновую, кортиколибериновую и опиоидную. В развитии ААС важную роль играет вызванное длительным приемом алкоголя нарушение долговременной синаптической пластичности, т.е. изменение (увеличение или уменьшение) эффективности передачи в определённых синапсах. В этих процессах задействованы в основном глутаматная и ГАМК-ергическая нейромедиаторные системы. ААС связан с повышением высвобождения кортиколиберина в центральном ядре миндалины, что также приводит к активации стресс-реактивных систем и изменению эмоционального фона. Кроме катехоламинов, ГАМК и глутамата в развитии ААС задействованы системы нейропептидов (динорфин, нейропептид Y, ноцицептин, вазопрессин), эндоканнабиноидов, и, возможно, другие.

Представление о распространённости ААС можно составить, исходя из общей распространённости синдрома зависимости от алкоголя (СЗА), так как ААС является его облигатной, неотъемлемой частью. Считается, что ААС самая частая причина обращения за специализированной медицинской помощью, однако следует отметить, что точные эпидемиологические данные отсутствуют. В 2021 г. специализированными учреждениями Минздрава России было зарегистрировано 1159031 больной СЗА, или 791,4 на 100 тыс. населения, что составило 65,3% от общего числа диспансерного контингента и 0,79% от общей численности населения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.3xx – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя). ААС является частью СЗА и кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту в случае выраженной тяжести расстройств.

ААС – тяжёлое психофизическое состояние, возникающее только у больных СЗА. ААС включает многочисленные соматовегетативные, неврологические и психопатологические расстройства. Соматовегетативные и неврологические расстройства, такие как головная боль, головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышение артериального давления (АД), тахикардия, неприятные ощущения или боли в области сердца, повышенная потливость, являются неспецифичными, то есть могут наблюдаться при других состояниях и заболеваниях, связанных с интоксикацией.

Следует отличать ААС от постинтоксикационного (похмельного) состояния. Основное отличие – это признаки вторичного патологического влечения к алкоголю (ПВА). Эти признаки относятся к нозологически специфичным, соответственно, характерны только для больных со сформированным СЗА, обостряясь под влиянием алкогольной интоксикации. К этим признакам относится сильное желание употребить алкоголь (опохмелиться), сопровождающееся психопатологическими расстройствами в виде внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, подавленности и др.

Промежуточное положение между нозологически специфичными и неспецифичными расстройствами занимают нарушения, вызванные влиянием хронического употребления высоких доз алкоголя на центральную нервную систему (ЦНС), т.е. относительно специфичные для больных с СЗА. Среди них – прерывистый, поверхностный, тревожный сон; яркие, беспокойные, пугающие сновидения; идеи отношения и виновности; гиперакузия; отдельные слуховые и зрительные обманы; гипнагогические галлюцинации; крупный тремор всего тела или рук, век, языка; нистагм, потливость, тахикардия, судорожные припадки и др.

ААС всегда сопровождается появлением или усилением имевшихся когнитивных нарушений, страдают внимание, память, темп интеллектуальных процессов. Таким образом, ААС состоит, в основном, из двух частей – нозологически специфичных признаков ПВА и неспецифичных/малоспецифичных признаков, возникающих в результате токсического действия алкоголя. Сочетание нозологически специфичных и неспецифичных признаков определяет индивидуальные особенности ААС у больного. Течение и тяжесть клинических проявлений ААС зависят от следующих факторов: длительности и стадии СЗА; толерантности к алкоголю; длительности предшествующего употребления алкоголя; преморбидных личностных черт; актуального соматического и неврологического состояния больного. Для лиц младше 18 лет характерно отсутствие выраженных соматоневрологических проявлений в структуре ААС и кратковременность его течения. Преобладают вегетативные, астенические, диссомнические, депрессивно-дисфорические проявления.

Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) – потенциально опасное для жизни состояние. Синдром отмены алкоголя формируется на II стадии алкоголизма. Возникает у больных алкоголизмом людей, когда они пьют в течение нескольких недель, месяцев или лет, а потом внезапно останавливаются или значительно сокращают потребление алкоголя в привычных для них дозах. Проявления алкогольного абстинентного состояния связаны с продуктами распада алкоголя, образующимися в организме. Это состояние опасно для жизни и иногда заканчивается тяжелыми соматоневрологическими расстройствами или летальным исходом. Естественно, выход из этого тяжелого состояние и нормализация физического и психического состояния требуют времени и специального лечения.

Абстинентное состояние развивается исподволь, постепенно, не сразу. Оно появляться через несколько часов после прекращения приема алкоголя. Вначале оно проявляется головной болью, слабостью, недомоганием, тошнотой, иногда – рвотой, дрожью в руках и в теле, перебоями в сердце. В последующем присоединяются и другие, в том числе психические нарушения: появляется бессонница, развивается тревога, больной не может найти себе места, могут возникать беспричинные вспышки раздражительности и злости, в это время держится потливость и дрожь, одним словом: "на душе муторно". Еще один немаловажный факт: если раньше похмелье длилось всего несколько часов, то на более развернутых стадиях оно длится уже 2-7 суток и даже больше.

Существует опасность, что алкогольное абстинентное состояние может утяжелиться в любой момент. Самый опасный в этом отношении период – 2-3 день его течения. Велика вероятность развития белой горячки (алкогольный делирий), других тяжелых психических расстройств с галлюцинациями, бредом, судорогами. При развитии алкогольного абстинентного состояния лучше вариантом для больного будет обращение к врачу, даже если проявления состояния легкие. Обращение к врачу особенно важно, если есть заболевания сердца, печени, предрасположенность к судорогам.

Показаниями к госпитализации служат состояния средней и тяжелой степени, что определяет врач при первичной консультации больного; выраженная сомато-неврологическая патология, сопутствующая соматическая патология (болезни печени, почек, сердца, различные нарушения питания и пр.), перенесенные черепно-мозговые травмы и любые иные состояния, оцененные врачом, как клинически значимые.