Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Бронхолёгочная дисплазия (у детей)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.06.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация Здоровье детей, Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребёнку в возрасте до 3-х лет (АСПМ), Национальная ассоциация детских реабилитологов, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии "Российское общество неонатологов", Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
60 страниц А4
Со всеми Приложениями

Бронхолёгочная дисплазия (БЛД) – хроническое диффузное паренхиматозное (интерстициальное) заболевание лёгких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе респираторного дистресс-синдрома и/или недоразвития лёгких, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), стойкого паренхиматозного поражения лёгких, подтверждаемого при исследовании газов крови и проведении рентгенографии органов грудной клетки. Опасно развитием осложнений (хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, белково-энергетическая недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, артериальная гипертензия), характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребёнка при персистенции морфологических изменений лёгочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания.

Содежание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Респираторная терапия/оксигенотерапия
    • 3.1.2. Лекарственная терапия
      • 3.1.2.1. Глюкокортикоиды
      • 3.1.2.2. Другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения
      • 3.1.2.3. Диуретики
      • 3.2.1.4. Производные ксантина
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3.1. Диетотерапия (нутритивная поддержка)
    • 3.3.2. Гемотрансфузия
    • 3.3.3. Лечение ЛГ на фоне БЛД
    • 3.3.4. ИВЛ на дому
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Физическая реабилитация
  • 4.2. Бальнеотерапия
  • 4.3. Кинезитерапия
  • 4.4. Санаторно-курортное лечение
  • 4.5. Психологическая поддержка
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
  • 5.2. Профилактика респираторных инфекций у младенцев с БЛД
  • 5.3. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Примеры формулировки диагнозов (бронхолёгочной дисплазии, БЛД)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Связанные документы
  • Приложение А3.2. Артериальное давление (мм.рт.ст.) у доношенных и недоношенных новорожденных детей после 14 суток жизни
  • Приложение А3.3. Оценка степени дыхательной недостаточности
  • Приложение А3.4. Рентгенологическая картина, лёгочная механика и респираторные стратегии при РДС и БЛД
  • Приложение А3.5. Критерии клинической стабильности пациента с тяжёлой БЛД для перевода его из ОРИТ домой или в общее стационарное отделение для проведения длительной ИВЛ
    • Клинические
    • Физиологические
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм действий врача при назначении системной терапии глюкокортикоидами – дексаметазон (код ATX H02AB)
  • Приложение Б2. Алгоритмы действий врача при легочной гипертензии на фоне БЛД
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Рентгенологическая шкала оценки бронхолёгочной дисплазии (A. Greenough и соавт. 1999, модифицировано)
  • Приложение Г2. Рентгенографическая шкала тяжести БЛД по данным КТ
  • Приложение Г3. Технологии оценки ультразвуковых характеристик легких новорожденных по шкалам LUS и eLUS
    • Шкала LUS
    • Шкала eLUS

Термины и определения:

• Недоношенность – рождение ребёнка ранее 37 полных недель беременности. В зависимости от гестационного возраста недоношенные новорожденные подразделяются на экстремально недоношенных (< 28 недель гестации), очень недоношенных (28-31 недели гестации), умеренно недоношенных (32-33 недели гестации) и поздних недоношенных (34-36 недель беременности).
• Очень низкая масса тела при рождении (ОНМТ) – масса тела при рождении 1499 г и менее.
• Экстремально низкая масса тела при рождении (ЭНМТ) – масса тела при рождении 999 г и менее.
• Постконцептуальный возраст (ПКВ) или постменструальный возраст (ПМВ) – это мера возраста недоношенного ребёнка, которая объединяет гестационный и постнатальный возраст в неделях, используется, как правило, до достижения 40 недель. Например, младенец гестационного возраста 23 недели через 9 недель после рождения имеет постконцептуальный возраст 32 недели.
• Скоррегированный возраст – мера возраста недоношенного ребёнка, которая используется после достижения 40 недель ПКВ. Определяется как разница между хронологическим (фактическим) возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Например, ребёнок 6 мес, родившийся при сроке гестации 28 недель, имеет скоррегированный возраст 24 нед (6 мес) минус 12 недель = 12 недель.

БЛД является полиэтиологическим заболеванием, в этиологии которого обычно сочетается действие нескольких причинно-значимых факторов. Среди этих факторов можно выделить условно управляемые (модифицируемые) и условно неуправляемые (немодифицируемые), экзогенные и эндогенные. Самыми значимыми факторами риска БЛД являются недоношенность, очень низкая масса тела при рождении.

Почти 80% младенцев, родившихся на 22-24 неделе беременности, имеют диагноз БЛД, тогда как среди рожденных на 28 неделе беременности заболевают БЛД только 20%. Среди младенцев с БЛД 95% имеют ОНМТ при рождении. К другим перинатальным факторам риска относят задержку развития плода, мужской пол, хориоамнионит, расовую или этническую принадлежность, а также курение. Экзогенные факторы риска развития БЛД включают в себя использование агрессивной респираторной терапии в раннем неонатальном периоде, инфекционные и другие факторы. Предиктивную значимость в отношении БЛД имеют нахождение на ИВЛ более 3 суток с потребностью в высоких режимах – FiO2 > 0,5 и PIP > 30 мм. вод. ст. Генетические факторы риска также могут способствовать развитию БЛД, как показали исследования близнецов; поиск генетических маркеров БЛД интенсивно продолжается.

В патогенезе БЛД имеет место наличие множественных "порочных кругов", при этом сочетаются: повреждающее воздействие первичного заболевания (РДС и/или пневмония); воздействие механических повреждающих факторов при проведении респираторной терапии (волюмотравма, баротравма, реотравма и др.), воздействие дополнительного кислорода, системного воспаления и незрелость лёгочной ткани. Патоморфологические исследования при БЛД у детей, нуждающихся в респираторной терапии с рождения, особенно в инвазивной ИВЛ, демонстрируют повреждение всех отделов дыхательной системы, в т.ч. бронхиол, альвеол, интерстициальной ткани, сосудов. Страдают также центральные механизмы регуляции дыхания, дыхательная мускулатура и каркас грудной клетки (в том числе вследствие остеопении недоношенных) незрелого младенца.

Острая фаза повреждения лёгкого при БЛД (некроз дыхательного эпителия, воспалительные изменения) постепенно сменяется процессами фиброзирования (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальный и интраальвеолярный фиброз) с реактивной гипертрофией железистого эпителия, пролиферацией мышечной ткани бронхов с развитием гиперреактивности бронхов. Все это способствует нарушению воздухообмена в лёгких в связи с формированием ателектазов, эмфиземы, "воздушных ловушек" – таким образом создаётся основа для снижения растяжимости лёгких, увеличения сопротивления дыхательных путей и работы дыхания, дыхательной недостаточности.

Гистологическая картина лёгких, свойственная БЛД, характеризуется снижением септации альвеол, уменьшением площади поверхности газообмена. Наряду с нарушением роста и развития альвеол наблюдается дизморфичный рост лёгочных капилляров с их ремоделированием, расширение лимфатических сосудов – эти сосудистые нарушения способствуют возникновению интерстициального отека лёгких, лёгочной гипертензии с последующим развитием гипертрофии и дилатации правых отделов сердца (лёгочного сердца). Ремоделирование бронхолёгочных структур на фоне БЛД создаёт благоприятную почву для повышенной чувствительности ребёнка как к токсинам, ингаляционным аллергенам и ирритантам (пассивное курение, другие загрязнения окружающей среды), так и к респираторным инфекциям, особенно к РСВИ и риновирусу, причём для детей с БЛД характерно тяжёлое течение этих инфекций с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к тяжелой ДН.

В последние десятилетия расшифрованы молекулярно-генетические механизмы, способствующие развитию БЛД. Описано большое число генов – кандидатов для развития БЛД, среди них гены цитокинов и их рецепторов, Toll-подобных рецепторов, гены протеиназ и их ингибиторов, гены антиоксидантов, белков сурфактанта, главного комплекса гистосовместимости, установлены связи мутаций этих генов как с развитием различных по тяжести форм болезни, так и с индивидуальной устойчивостью к этиологическим факторам БЛД. В патогенезе БЛД, осложнённой развитием лёгочной гипертензии (ЛГ), установлена значимость биологически активных веществ, связанных с воздействием на лёгочные сосуды. Так, при развитии этого осложнения у пациентов отмечен повышенный уровень эндогенного ингибитора оксида азота – асимметричного диметиларгинина, который расценивается и как ЛГ, и как потенциальная мишень терапии у недоношенных с БЛД, осложнённой ЛГ.

Популяционная частота БЛД в РФ в целом неизвестна, в отдельных регионах её частота составляет 0,13-0,28% среди всех родившихся младенцев. По данным отечественных и зарубежных публикаций, среди недоношенных ГВ < 30 недель и массой тела < 1500 г, составляющих группу риска развития заболевания, частота БЛД достигает 20%; с уменьшением ГВ и массы тела при рождении риск развития БЛД возрастает. По данным Европейского регистра по эффективной перинатальной интенсивной помощи (EPICE) частота БЛД у очень недоношенных детей в странах Европы составляет в среднем 26,5% (от 12,1% до 47,3% в зависимости от региона), тяжелая форма составляет 42,6% среди всех новорожденных с БЛД. За последние несколько десятилетий наблюдалось значительное улучшение перинатальных исходов за счёт введения сурфактанта и щадящей респираторной терапии для уменьшения повреждения лёгких, одновременно выживаемость крайне недоношенных детей увеличилась. Таким образом, частота БЛД не изменилась, и она остается частой причиной поздней заболеваемости недоношенных детей. По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно около 10000 младенцев диагностируется с БЛД. Общая частота БЛД у младенцев, рождённых ГВ < 28 нед составляет от 48 до 68%, причём заболеваемость обратно пропорциональна ГВ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Код по МКБ-10 – P27.1 – Бронхолёгочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде.

Примечания: у детей с БЛД допустимо использовать код дыхательной недостаточности (ДН) при ее продолжительности более нескольких недель – месяцев – J96.1 – Хроническая респираторная недостаточность. При персистирующих респираторных симптомах у детей с БЛД после выписки возможно использование кода J44.9 – Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточненная (хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей без дополнительного уточнения). В возрасте старше 2 лет при верификации облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД должен использоваться код по МКБ-10: J44.8 – Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь (соответствует диагнозу "облитерирующий бронхиолит").

Клиническая картина БЛД у недоношенных новорожденных детей представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности. Симптомы БЛД не являются специфическими и могут отмечаться при многих заболеваниях лёгких. Клинические признаки, заставляющие заподозрить начальную фазу БЛД у недоношенного ребёнка, обычно появляются на фоне РДС, требующего респираторной поддержки. К предикторам развития классической БЛД принято относить вынужденное использование "жёстких" параметров вентиляции и высоких концентраций O2 более 6-7 дней. При попытках снижения параметров у младенца отмечают нарастание ДН, поскольку уже в этом периоде уменьшается растяжимость лёгких, снижается количество капилляров, начинает развиваться отёк и фиброз лёгочного интерстиция.

Особенностью клинической картины БЛД на фоне широкого внедрения применения протективных респираторных технологий является позднее, отсроченное начало и постепенное развитие заболевания: после первичного улучшения состояния, часто связанного с введением сурфактанта новорожденному с РДС, на второй-третьей неделе жизни отсутствует положительная динамика, развивается стойкая дыхательная недостаточность с нарастанием кислородозависимости и появлением эпизодов гипоксемии. В некоторых случаях выраженность ДН постепенно снижается, ребёнок может обходиться без вспомогательной вентиляции лёгких и даже без дотации кислорода (т.н. "светлый" промежуток), но через короткое время признаки ДН появляются вновь и нарастают. Реинтубации являются фактором риска тяжёлого течения заболевания.

При осмотре пациента на этапе формирования БЛД можно отметить изменения формы грудной клетки – она принимает бочкообразную форму, имеет место одышка смешанного или экспираторного типа с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки и тахипноэ (ЧД = 80-100 в мин). Возможны приступы апноэ с развитием брадикардии. Кожа больного ребёнка обычно бледная с цианотичным оттенком; при нагрузках цианоз усиливается. При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный оттенок перкуторного звука. Перкуссия грудной клетки не проводится детям ОНМТ и ЭНМТ в связи с риском интракраниальных кровоизлияний. Для аускультативной картины БЛД характерны ослабление дыхания и крепитация, отражающие развитие интерстициального отёка, и появление свистящих, мелкопузырчатых хрипов независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. К проявлениям бронхообструктивного синдрома (БОС) у недоношенных детей с БЛД относятся эпизоды падения сатурации кислорода, клинически сопровождающиеся свистящими хрипами, ослабленным дыханием, затруднением выдоха, ригидностью грудной клетки, падением растяжимости и увеличением резистентности дыхательных путей.

К моменту выписки пациента из неонатального стационара при тяжёлых и среднетяжёлых формах БЛД сохраняется умеренная одышка и аускультативные признаки стойкого бронхообструктивного синдрома (выражены по-разному, могут усиливаться при беспокойстве ребёнка). Обычно дети с этими формами БЛД сохраняют склонность к дискинезиям со стороны ЖКТ (срыгиваниям, рвоте) независимо от характера вскармливания, могут иметь признаки белково-энергетической недостаточности (БЭН), причиной которой при адекватной калорийности и объёме получаемого питания является некорригируемая хроническая гипоксемия. На протяжении первых 6-12 мес жизни даже в отсутствие наслоения острых респираторных заболеваний у детей с БЛД периодически могут отмечаться эпизоды бронхиальной обструкции. Для оценки степени тяжести БЛД и ее осложнений, прогнозирования течения и подбора терапии необходимы лабораторные и инструментальные диагностические исследования.