Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 06.06.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России", Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
35 страниц А4
Со всеми Приложениями

Кишечная непроходимость опухолевого генеза – синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное новообразование кишечника.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Примеры формулировки диагноза
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативная терапия
  • 3.2. Неинвазивные методы лечения
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • 3.3.1. Эндоскопические декомпрессионные малоинвазивные вмешательства: эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе, ретроградное проведение декомпрессионного колоноскопического катетера
    • 3.3.2. Оперативное лечение: формирование петлевой стомы, резекция толстой кишки
  • 3.4. Паллиативное лечение больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Информация о заболевании
  • Информация, необходимая в послеоперационном периоде
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Эндотоксикоз, или синдром эндогенной интоксикации – осложнение различных заболеваний, связанное с нарушением гомеостаза вследствие накопления в организме эндогенных токсических веществ, в том числе и бактериальных эндотоксинов, обладающих выраженной биологической активностью. Карциноматоз брюшины – одна из форм метастазирования рака органов брюшной полости и малого таза, характеризующаяся появлением опухолевых очагов на висцеральной и париетальной брюшине.

Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии относится к обтурационной непроходимости и, в преобладающем числе случаев, причина её располагается в толстой кишке. Значительно реже ОКН бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника. Обтурация может возникнуть вследствие перекрытия просвета кишки как первичной опухолью кишечника, так и сдавлением извне опухолью, исходящей из соседних органов и тканей. Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита в связи с неполным перекрытием просвета кишки. Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами.

В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы, перерастяжения кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, возникает фаза значительного угнетения моторной функции кишечника, а на поздних стадиях непроходимости развивается его полный паралич. Расстройство метаболизма тканей кишечной стенки усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Водно-электролитные нарушения связаны с потерей большого количества жидкости, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке, ее брыжейке, а также в свободной брюшной полости. Потери жидкости в течение суток могут достигать 4 л и более. Происходит нарушение электролитного баланса, прежде всего, потеря калия. Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счет голодания, рвоты, секвестрации в просвет кишки и брюшную полость. Нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости.

В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится внутрибрюшной гипертензии – компартмент-синдрому, приводящему к нарушению кровоснабжения внутренних органов, снижению жизнеспособности тканей, полиорганной недостаточности. Основными принципами лечения компартмент-синдрома являются ранняя хирургическая декомпрессия и рациональная инфузионная терапия.

Рак толстой кишки является одной из наиболее распространённых форм злокачественных новообразований как в России, так и во всем мире. Острая кишечная непроходимость является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15-20% больных, может наблюдаться во всех возрастных группах, но чаще у пациентов старше 50 лет. В Российской Федерации ежегодно регистрируется рост числа пациентов с опухолевой острой кишечной непроходимостью. По данным за 2019 год, в России выявлен 22221 случай ОКН, госпитальная и послеоперационная летальность составила 15,39% и 17,05% соответственно.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Класс – Болезни органов пищеварения (XI): K56.6 – другая и неуточненная кишечная непроходимость.

Примеры формулировки диагноза: 1) "Рак сигмовидной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью."; 2) "Рак восходящей ободочной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью." Более точная формулировка диагноза с использованием международной классификации TNM возможна при получении данных о морфологической структуре и распространенности опухолевого процесса.

Клинические проявления ОКН опухолевой природы разнообразны и зависят от многих факторов. Наиболее распространенными из них являются боль в животе, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов.

К развитию синдрома острой кишечной непроходимости могут приводить множество различных заболеваний и их клинических форм. Однако диагноз устанавливается на основании единообразных для всех состояний данных: жалобы и данные клинического осмотра (вздутие живота, схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота), а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования (обзорная рентгенография; УЗИ брюшной полости; компьютерная томография брюшной полости. При этом, диагностические мероприятия универсальны, вне зависимости от заболевания, и сводятся к следующим основным этапам: исключению состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства (странгуляция, перфорация, перитонит, и т.д.); дифференциальной диагностике механической и паралитической непроходимости; определению уровня и причины обструкции.

Выявление перфорации, странгуляции и септического шока является приоритетной задачей диагностического этапа у пациентов с кишечной непроходимостью. Было установлено, что отсрочка оперативного вмешательства более чем на 6 часов при перфорации кишки и септическом шоке сопряжена со 100% 60-дневной летальностью, поэтому важной целью первичной диагностики и наблюдения в ходе неоперативного лечения является раннее выявление перфорации или угрозы перфорации ободочной кишки. При этом роль времени до операции у стабильных пациентов без перитонита не следует переоценивать. Прямая связь временной задержки операции при ОКН с 30-, 90-дневной, а также одногодичной летальностью не установлена.

Острая кишечная непроходимость чаще возникает внезапно, проявляется отсутствием отхождения газов и вздутием живота. Вздутие живота и отсутствие отхождения газов являются патогномоничными симптомами ОКН. Боль в животе – непостоянный симптом при ОКН, может быть схваткообразной, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания перистальтическая активность кишечника уменьшается из-за чего боль, как правило, на 2-3 сутки меняет характер со схваткообразной на постоянную, что служит плохим прогностическим признаком. Рвота на ранних этапах ОКН может отсутствовать, позднее становится многократной, не приносящей облегчения. В позднем периоде рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого.

При поступлении в стационар больного с подозрением на ОКН в первую очередь проводят клинический осмотр, при котором оценивается состояние кожных покровов, рассчитывается индекс массы тела, осуществляется термометрия, измерение пульса, частоты дыхательных движений и показателей артериального давления. Выполняется аускультация, перкуссия и пальпация живота. Всем больным проводится пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно выполняется вагинальное исследование.

Специфической лабораторной диагностики ОКН опухолевой этиологии нет. Основой лабораторной диагностики при ОКН является выявление системных нарушений, требующих коррекции и проведения дополнительной терапии. В клиническом анализе крови необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие анемии, что может быть одним из маркеров развития послеоперационных осложнений, признаком хронической кровопотери, на наличие или отсутствие лейкоцитоза, изменений в лейкоцитарной формуле, как маркеров системной воспалительной реакции и транслокации микрофлоры кишечника через его растянутую стенку. Биохимический анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови позволяет выявить водно-электролитные расстройства, происходящие при развитии синдрома кишечной недостаточности в результате обтурации просвета кишки, изменение уровня печеночных ферментов и азотистых оснований, что может свидетельствовать о развитии печеночно-почечной недостаточности как следствие рвоты и дегидратации, эндотоксикоза на фоне кишечной недостаточности.

Основной целью медицинской помощи больным с ОКН опухолевой этиологии является ликвидация кишечной непроходимости, которая позволяет создать благоприятные условия для скорейшего начала онкологически обоснованного лечения. Операция является основным методом лечения опухолевой кишечной непроходимости. Объём, срочность и этапность оперативного лечения зависят от технического обеспечения лечебного учреждения, подготовки хирургической, анестезиологической и реанимационной бригад, функционального статуса и степени операционно-анестезиологического риска пациента, распространенности и наличия осложнений онкологического заболевания, в том числе перфорации с формированием перитонита, абсцесса, сепсиса и септического шока.

Неоперативное лечение является этапом подготовки к операции и, в отличие от тонкокишечной непроходимости, не рассматривается как самостоятельный окончательный метод лечения опухолевой кишечной непроходимости.

Основной задачей хирургического лечения ОКН является спасение жизни больного от развившегося осложнения рака толстой кишки, а также создание благоприятных условий для скорейшего начала онкологически обоснованного лечения. К операции по удалению опухоли ободочной кишки при ОКН следует прибегать только в тех случаях, когда это необходимо для спасения жизни больного, а также в ситуациях, когда потенциальный риск неблагоприятного исхода этапного лечения превышает выгоду одноэтапного подхода.

Существует два варианта хирургического лечения ОКИ, а именно: 1) начальная декомпрессия толстой кишки с последующей плановой резекцией ободочной кишки; 2) первичная резекция ободочной кишки. С целью декомпрессии толстой кишки может быть сформирована проксимальная кишечная стома, установлен стент или декомпрессионный колоноскопический катетер (колоректальный зонд, в англоязычной литературе "Dennis Colorectal Tube"). К первично резекционным вмешательствам относят обструктивную сегментарную резекцию ободочной кишки без формирования анастомоза (операция по типу Гармана, правосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой илеостомы/илеоасцендостомы), субтотальную резекцию ободочной кишки и сегментарную резекцию ободочной кишки с первичным анастомозом. Проблему выбора оптимального хирургического подхода нельзя считать решенной, поиск оптимальных лечебных подходов продолжается.

К малоинвазивным методам хирургического лечения больных с ОКН опухолевой этиологии относят установку саморасширяющегося стента, а также проведение колоноскопического декомпрессионного катетера проксимальнее опухоли толстой кишки. Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что дает возможность использовать дополнительные лечебные и диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению, в том числе, лапароскопическим доступом. Ликвидация острой кишечной непроходимости на первом этапе лечения осложненного рака толстой кишки позволяет снизить вероятность возникновения тяжелых осложнений и летального исхода, создает условия для выполнения операции с формированием первичного анастомоза, а в некоторых случаях без наложения превентивной кишечной стомы.

Наиболее распространённым неинвазивным методом лечения, позволяющим купировать ОКН является стентирование кишки саморасширяющейся сетчатой системой (стент для толстой кишки металлический непокрытый), вводимой в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа.

Первоочередной задачей хирургического лечения при ОКН является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту. При наличии в лечебном учреждении колоректального хирурга – онколога или колопроктолога решение об объеме оперативного лечения принимается, исходя из индивидуальных особенностей пациента – при отсутствии перитонита допустимо выполнение как резекционных, так и декомпрессивных вмешательств (кишечная стома). Рациональным методом хирургического лечения при ОКН в неспециализированных стационарах является формирование проксимальной стомы с последующим радикальным оперативным вмешательством по удалению опухоли толстой кишки, которое предпочтительно выполнять в специализированных медицинских учреждениях онкоколопроктологического профиля.

Основной целью лечения больных с раком толстой кишки IV стадии и острой кишечной непроходимостью является увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение её качества. Доступные варианты лечения включают использование кортикостероидов системного действия и стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта, симптоматическое лечение – назогастральную интубацию и парентеральное питание, стентирование кишки и хирургические вмешательства – формирование проксимальной стомы и резекция кишки. Вместе с тем, общая выживаемость низкая, независимо от типа лечения. Повсеместно плохие исходы предполагают, что острую кишечную непроходимость на фоне инкурабельного рака толстой кишки следует рассматривать как предтерминальное событие. В таких ситуациях предпочтителен индивидуализированный мультидисциплинарный подход с расширением участия пациента в выборе объёма лечения. При выявлении признаков перфорации, странгуляции и перитонита у больных с IV стадией рака толстой кишки необходимо экстренное оперативное лечение. Следует стремиться к осуществлению минимально возможного объёма вмешательства, отдавая предпочтение формированию проксимальной стомы. При выявлении перфорации кишки, ишемии и абсцедирования – выполнять её резекцию.

У пациентов с диссеминированной формой рака толстой кишки, осложненного компенсированной кишечной непроходимостью возможно выполнение оперативного вмешательства в объеме паллиативной резекции толстой кишки. Основанием для выполнения такой операции служит решение мультидисциплинарного онкологического консилиума. В настоящий момент нет убедительных данных о пользе или недостатке выполнения паллиативной резекции кишки у больных с диссеминированной формой рака. Результаты существующих исследований противоречат друг другу, большинство работ имеют ретроспективный характер, из-за чего многие значимые переменные, такие как число метастазов, их размеры, характеристика органов-мишеней могут быть не учтены, что не позволяет применять точные методы статистической обработки информации. Обоснованиями выполнения паллиативной резекции служат ожидаемое улучшение качества жизни больного и обеспечение оптимальных условий для проведения химиотерапии. Вопросы контроля болевого синдрома и поддержки нутритивного статуса у паллиативных больных в данных рекомендациях не рассматриваются.

Профилактика острой обтурационной опухолевой кишечной непроходимости заключена в ранней диагностике рака толстой кишки и должна производиться в соответствии с рекомендациями по лечению рака прямой и ободочной кишки.