С сокращениями
(определение, факторы, лечение)
Полная версия:
Трухан Д.И., Викторова И.А.
Болезни почек и мочевыводящих путей. – Омск, 2009. – 104 с. – С. 12-19.

Определение и эпидемиология. Стрессовое недержание мочи (СНМ) – внезапное мочеиспускание из-за действий, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление. Значительная физическая или психологическая нагрузка, кашель, – типичные ситуации, способные вызвать стрессовое недержание мочи. Недержание мочи является функциональным расстройством, оказывающим серьёзное влияние на качество жизни больных. Около 40% женщин после 40 лет и около половины после 60 лет страдают стрессовым недержанием мочи. Большинство людей, страдающих недержанием мочи, стесняются обращаться за медицинской помощью. По проведенным исследованиям, только 25% женщин сообщают врачу о своей проблеме, при этом часто проходит от 9 до 12 лет от момента появления первых симптомов до обращения за помощью.

В Российской Федерации симптомы недержания мочи отмечали 36,8% опрошенных женщин (Д.Ю. Пушкарь, 1996). В исследовании EPINCONT (28000 женщин старше 20 лет) было показано увеличение частоты недержания мочи среди молодых женщин (20-30%), отчётливое увеличение частоты недержания мочи к среднему возрасту (30-40%), стабильное увеличение частоты недержания мочи у пожилых женщин (30-50%).

Функция мочеиспускания у женщин находится под контролем эстрогенов. Снижение уровня эстрогенов в менопаузе приводит к атрофии (истончению) подслизистого слоя шейки пузыря и уретры и замене его фиброзной тканью. Снижение эстрогенов – фактор риска для развития недержания мочи.

Другие причины, приводящие к этому, – слабость мышц тазового дна и опущение тазовых органов (мочевой пузырь, матка и прямая кишка), возникающие после частых родов или интенсивных физических нагрузок, а также связанные с возрастными изменениями. Ослаблению мышц тазового дна могут способствовать: травматизация промежности; нарушения нервного контроля мышц тазового дна, часто возникающие у курящих женщин, употребляющих алкоголь и больных сахарным диабетом.

Неоспоримым является факт, что в большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов. Чаще недержанием мочи страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождавшиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы.

К стрессовому недержанию мочи могут привести также травмы и врождённые аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия оперативных вмешательств на тазовых органах. В целом выделяют четыре группы факторов риска.

1. Предрасполагающие факторы увеличивают риск развития недержания мочи, когда существуют провоцирующие факторы. Иногда для возникновения СНМ достаточно только предрасполагающих факторов. К ним относятся семейная предрасположенность, пол, раса; анатомические, неврологические и мышечные нарушения.

Семейная предрасположенность – генетические факторы играют определённую роль в возникновении недержания мочи. Женщины, у которых мать или старшая сестра предъявляют жалобы на недержание мочи, имеют высокий риск развития стрессового или смешанного недержания мочи. Ещё более высокий риск развития недержания мочи у женщин, которые знают, что недержание было у матери и бабушки.

Пол. Частота недержания мочи, особенно СНМ, значительно выше у женщин, чем у мужчин. В возрасте 60 лет недержание мочи у женщин в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин, а в более молодом возрасте – в 7 раз чаще. Основная причина СНМ у мужчин – удаление предстательной железы при её гиперплазии или при раке.

2. Стимулирующие факторы могут вызывать СНМ вследствие того, что эти факторы приводят к значительным нарушениям механизма удержания мочи. К ним относятся беременность и роды, хирургические операции на органах малого таза (радикальная гистерэктомия, радикальные операции по поводу рака прямой кишки, влагалищные операции с широкой диссекцией тканей) и лучевая терапия этой области.

3. Провоцирующие факторы способствуют развитию СНМ, как правило, после продолжительного воздействия. К этим факторам относятся инфекция мочевых путей, ожирение, запоры, болезни органов дыхания и курение (хронический кашель), неврологические заболевания, профессиональные факторы и занятия спортом, менопауза, некоторые группы лекарственных препаратов (диуретики, альфа-адреноблокаторы и др.).

4. Декомпенсирующие факторы, воздействующие в определённый период времени или постоянно, могут вызывать СНМ иногда даже без нарушений механизма удержания мочи. Декомпенсирующие факторы способны смещать баланс "удержание – недержание" в сторону недержания мочи при наличии предрасполагающих, стимулирующих и провоцирующих факторов. К этим факторам относятся возраст, деменция и дебильность (психические нарушения), сопутствующие заболевания и нарушения двигательной функции, условия жизни. К наиболее изученным и доказанным факторам относятся возраст, беременность и роды, ожирение.

В норме максимальное давление в уретре должно превышать давление внутри мочевого пузыря в течение всего времени, за исключением процесса мочеиспускания. При стрессовом недержании (при кашле, смехе, физической нагрузке) происходит повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления – оно становится выше, чем давление в уретре, которая остаётся открытой вследствие ослабления сфинктера, и происходит потеря мочи. В патогенезе стрессовой инконтиненции имеет значение смещение или дислокация проксимальной уретры и уретровезикального сегмента. Другими словами, развитие симптомов данного заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза.

Ряд авторов разделяют СНМ на два основных патогенетических варианта:

• первый, связанный с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи;
• второй, связанный с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Основной жалобой больных является непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке и сохранённом физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря степень недержания мочи может быть различной – от нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении. Это заболевание часто приносит тяжёлые страдания молодому контингенту больных. Постоянный запах разлагающейся мочи, сопутствующие заболевания кожных покровов нередко отражаются на психике больных, приводя к их социальной дезадаптации.

О стрессовом недержании мочи можно говорить, когда данные анамнеза, жалобы и выявленные симптомы указывают на потерю мочи при физической активности, без сопутствующей ургентной симптоматики (нормальная частота дневного и ночного мочеиспускания, отсутствие ургентности при провоцирующих факторах – "мытьё рук"). Подтверждают диагноз положительный кашлевой тест, уродинамическое подтверждение непроизвольной потери мочи при повышении внутрибрюшного давления и отсутствии непроизвольных сокращений детрузора.

Существует три типа лечения стрессового недержания мочи:

• консервативное;
• фармакологическое;
• хирургическое.

Консервативное лечение СНМ заключается в изменении жизненных стереотипов (снижение массы тела, прекращение курения, ограничение потребления кофе), регулярном опорожнении кишечника, лечении лёгочных заболеваний, упражнений для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна.

Необходима тренировка мочевого пузыря, которая заключается в постепенном удлинении промежутков времени между мочеиспусканиями. Консервативным методам лечения следует отдавать предпочтение у пожилых пациенток, ранее оперированных без эффекта, а также у молодых женщин с невыраженными явлениями СНМ, возникшими после родов.

Гимнастические упражнения направлены в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Они оказывают также стимулирующее действие на мышцы брюшного пресса, органов малого таза и промежности, уменьшая пузырно-уретральный угол. В результате восстанавливаются нормальные анатомические соотношения между шейкой мочевого пузыря, уретрой и лобковым симфизом. Существует целый ряд авторских методик: лечебная физкультура по Д.Н. Атабекову, гимнастика по Ф.А. Юнусову, упражнения Н. Кегеля.

Механические методы. Устранение механическим путём анатомической причины, поддерживающей СНМ. Ранее для устранения симптомов НМПН широко применялись различные виды пессариев, действие которых основано на механической компрессии уретры. В настоящее время широкое применение находят специальные эндоуретральные обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. Пациентку обучают введению обтуратора в уретру, и в дальнейшем в амбулаторных условиях она использует их самостоятельно, удаляя перед очередным произвольным мочеиспусканием.

Специальный комплекс упражнений разработан с использованием так называемых вагинальных конусов, имеющих различную массу. Пациентка в течение определенного времени удерживает конус мышцами влагалища, переходя от более легкого к более тяжелому, чем достигается укрепление мышц мочеполовой диафрагмы. Применение влагалищных конусов ограничено вследствие возможных побочных эффектов (дискомфорт, кольпит, влагалищные кровотечения).

Метод биологической обратной связи (БОС). Принцип БОС основан на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях промежности. Идея биологической обратной связи состоит в получении визуального или слухового сигнала от датчика, введённого во влагалище или прямую кишку, о состоянии мышц тазового дна. При данном методе пациентка обучается сокращать и расслаблять мышцы промежности и, таким образом, улучшать механизм удержания мочи.

Физиотерапия. Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез.

Электростимуляция мышц тазового дна показана пациенткам, не способным самостоятельно выполнять вышеуказанные упражнения. Известно несколько различных вариантов электрической стимуляции: промежностный, влагалищный, анальный, сакральный. Механизм действия данного вида лечения включает непрямую стимуляцию мускулатуры тазового дна через ветви полового нерва.

Фармакологическое лечение. Недержание мочи, наступившее в период климакса или менопаузы, в ряде случаев успешно лечится назначением заместительной гормональной терапии.

Лекарственные средства позволяют затормозить сокращение стенок мочевого пузыря, вызвать сокращение сфинктера или снизить выработку мочи. Наибольшего эффекта можно достичь при сочетании с гормональной терапией. Необходимо подчеркнуть, что из большого количества лекарств, предложенных для лечения недержания мочи, лишь назначение препаратов с антихолинергической активностью (троспия хлорид, оксибутинин) является патогенетически обоснованным.

Остальные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладают лишь опосредованным действием на нижние мочевые пути, а действие некоторых из них является их побочным эффектом (пикамилон, имипрамин, баклофен, диклофенак, эфедрин, профенид).

Коррекция лекарственной терапии. Существует ряд лекарственных препаратов, способствующих учащенному мочеиспусканию посредством расслабления мышц тазовых органов таким образом, что человек перестает контролировать акт мочеиспускания. К ним можно отнести мочегонные средства, антидепрессанты, седативные препараты, некоторые средства для снижения кровяного давления и антигистаминные препараты. У пожилых людей эти препараты с большей вероятностью являются причинами недержания мочи.

Хирургическое лечение. Целью оперативного лечения СНМ является восстановление нормальных анатомических соотношений малого таза и нижних мочевых путей. При дислокации нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала основной целью оперативного лечения является восстановление изменённых топографо-анатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомическом положении (различные варианты уретроцистоцервикопексий).

Если уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом, то пациенты нуждаются в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также в создании пассивного удержания мочи путём компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена (различные модификации слинговых или петлевых операций). Техника классической слинговой операции заключается в проведении петли под уретрой или шейкой мочевого пузыря и фиксируется к апоневрозу прямых мышц живота или к лонным костям, что позволяет "стабилизировать" уретру.

В последнее время всё большей популярностью пользуются так называемые минимально инвазивные вмешательства, направленные на коррекцию СНМ и обладающие определенными преимуществами перед традиционными операциями (местное обезболивание, непродолжительность операции, хорошая переносимость, короткий период реабилитации, лучшие функциональные результаты). К ним относятся: операция Ульмстена (TVT-методика), лапароскопические вмешательства, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов, устройства для костной фиксации уретровезикального сегмента.

Наиболее популярная из этой группы операций – так называемая свободная синтетическая петля (TVT) – показана женщинам со стрессовым недержанием мочи на фоне гипермобильности уретры. Хирургические методы лечения обеспечивают немедленный эффект после операции, однако существуют возможные осложнения, которые необходимо обсуждать с пациенткой до оперативного лечения. Оценка различных видов стрессового недержания мочи должна основываться на субъективных и объективных данных и включать отдалённые сроки наблюдения (более 2 лет).

Окончательным критерием положительного результата оперативного лечения СНМ считается восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи и признаков рецидива основного заболевания.

Несмотря на значительные успехи оперативного лечения недержания мочи при напряжении, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению недержания. К осложнениям операций следует отнести нарушения сексуальной функции (примерно в 20% случаев после слинговых операций пациентки испытывают дискомфорт при половой жизни в течение первых 4 месяцев и в 5% случаев – в течение 1 года).