По материалам
международного медицинского симпозиума,
посвящённого 10-летию
корпорации "ДЭНАС МС", г. Москва

Л.А. Ситко, М.Ш. Адырбаев, Ю.Е. Зайцев,
В.Р. Кишкин, И.В. Алёшин, Д.А. Фёдоров, Т.В. Трубина

Омская государственная медицинская академия,
детская клиническая больница,
г. Омск, Россия

Расстройствами мочеиспускания страдает 10-14% от общего числа детского населения России, а среди больных урологического профиля доля распространения нейрогенных расстройств мочеиспускания возрастает до 79,1-83,3%. Большинство детей с дисфункцией нижних мочевых путей в анамнезе перенесли инфекцию мочевыводящих путей. Практически всегда циститом страдают девочки. Такая высокая распространённость данной патологии, а также значимость нейрогенных дисфункций в патогенезе большинства урологических и нефрологических заболеваний делают вопросы лечения данной группы больных весьма актуальными. Существует проблема рациональной терапии цистита и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Гранулярный цистит наиболее трудно поддаётся терапии, особенно в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП); он характеризуется нерезкой выраженной застойной гиперемией, отмечаются выраженные экссудативно-пролиферативные изменения и обильные гранулярные высыпания в области слизистой оболочки мочевого пузыря. При прогрессировании хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре, особенно в области мочепузырного треугольника, обоих устьев мочеточников и их внутрипузырных отделов, отмечается диффузная инфильтрация оболочек пузырной стенки с формированием гранул, а в дальнейшем развиваются склеротические изменения с атрофией части мышечных волокон. При биопсии гранул слизистой оболочки мочевого пузыря и световой микроскопии полученного материала кроме признаков хронического воспаления определяется лимфоплазмоцитарная инфильтрация тканей.

Чаще всего воспалительный процесс развивается в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря, захватывая устья обоих мочеточников. Такую локализацию воспалительного процесса в области треугольника и шейки пузыря объясняют происхождением тканей этой области из мезодермы, которая, подобно клеткам ретикулоэндотелиальной системы, обладает высокой фагоцитарной активностью в отношении бактерий. Вот почему она первой реагирует на бактериальный раздражитель, что проявляется воспалительным процессом слизистой, подслизистой и мышечной оболочек преимущественно с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией их. Постоянное скопление мочи в этих областях и бурное размножение бактерий в связи со снижением активности местных защитных механизмов уротелия мочевого пузыря усугубляют патологические изменения.

В начале воспалительного процесса, когда преобладают отёчность и клеточная инфильтрация слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, под влиянием токсинов микрофлоры и продуктов воспаления возникает сильное раздражение интерорецепторов различной локализации (на эпителиальных клетках слизистой оболочки и между ними, под эпителием, между мышечными волокнами детрузора, а также в сосудах мочевого пузыря). Интерорецепторы первыми воспринимают раздражение и передают его в кору головного мозга. Вследствие постоянного раздражения интерорецепторов воспалённой слизистой оболочки мочевого пузыря в центральную нервную систему беспрерывно поступают патологические импульсы, в результате чего создаётся напряжённая (стрессовая) ситуация: нарушается адаптация функции детрузора, появляются частые позывы и болезненные мочеиспускания, повышается внутрипузырное давление.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь объединяет несколько вариантов детрузорно-сфинктерных диссинергий. К ним относят гиперрефлексию моторную, сенсорную, постуральную, незаторможенный пузырь и др. Во всех случаях речь идёт о повышенной нервно-рефлекторной возбудимости мочевого пузыря. При возникновении воспалительного процесса в мочевом пузыре создаётся "напряжённое" состояние в детрузоре и резко повышается внутрипузырное давление. Появляются учащённые позывы к мочеиспусканию. Воспалительный процесс в мочевом пузыре и уретре чаще развивается одномоментно. В области шейки пузыря и дистального отдела уретры в результате раздражения интерорецепторов вследствие воспалительного процесса возникает спазм, отёк и клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Нейрогенные расстройства мочеиспускания создают благоприятные условия для возникновения воспалительного процесса в стенке пузыря. В связи с поражением сосудистой системы и нарушением её иннервации в различных органах, в том числе и в мочевом пузыре, наступают циркуляторные расстройства. Повышается проницаемость капилляров, снижается сосудистая резистентность. Повышенная ломкость сосудов является основной причиной геморрагических проявлений.

При неадекватном опорожнении мочевого пузыря появляется остаточная моча, в которой развиваются патогенные микробы, вызывающие воспаление мочевого пузыря. Кроме того, в ряде случаев в мочевом пузыре давление повышается настолько, что нарушается опорожнение мочеточников. Застой мочи в мочеточнике и почечной лоханке не обеспечивает адекватной эвакуации проникающей в мочевые пути микробной флоры, вследствие чего и развивается пиелонефрит. Повышенное давление в почечной лоханке оказывает патологическое воздействие также и на почечный кровоток.

Хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре, распространяясь на интрамуральную и предпузырную части мочеточников, может привести к вторичному осложнению в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и пиелонефрита у детей. Клинически гиперрефлексию устанавливают по пороговому объёму мочевого пузыря, при котором наступает фаза опорожнения. Для гиперрефлекторного типа характерны: поллакиурия, императивное недержание мочи, энурез в различных сочетаниях. Для начальной стадии гранулярного цистита в сочетании с гиперрефлекторным адаптированным типом мочевого пузыря характерна урофлоуметрическая кривая гиперметрического характера.

При более выраженной стадии воспалительного процесса с локализацией в области устьев мочеточников и мочепузырного треугольника преобладают урофлоуметрические кривые изометрического характера. Отмечаются низкая максимальная скорость тока мочи и удлинённое время мочеиспускания.

При цистометрическом исследовании регистрируется резкое снижение показателей среднефункционального объёма и эластичности мочевого пузыря. У детей с гранулярным циститом по сравнению с больными катаральным циститом более выражена рефлексивность на всех этапах цистометрического исследования.

Комплексное консервативное лечение гранулярного цистита необходимо во всех случаях. Показан охранительный режим. Из пищевого рациона исключают острые и раздражающие блюда. Для усиления диуреза назначают фитотерапию (канефрон-Н, почечный чай, полевой хвощ, толокнянка и др.). Частые мочеиспускания предотвращают скопление инфицированной мочи в мочевом пузыре, способствуют регулярному механическому очищению от размножающейся патогенной микрофлоры и уменьшают вероятность ретроградного поступления инфицированной мочи в почки. Местно на область мочевого пузыря рекомендуют тепло. Назначаются уроантисептики и системные антибиотики (по показаниям). Антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон, амикацин, цедекс, палин, нитроксолин и т.д.) сочетают с нитрофурановыми препаратами (фурагин, фурадонин). Курс комплексной терапии включает инстилляции мочевого пузыря, физиотерапию (УВЧ, лазеротерапию на область проекции мочевого пузыря). Срок лечения не менее 3 недель.

Лечение дисфункций мочевого пузыря, которому посвящено исключительно большое число экспериментальных и клинических исследований, представляет собой сложную проблему. Узкопрофессиональный подход к лечению продиктован пограничным характером проблемы и, следовательно, наличием неврологических, психиатрических и урологических её аспектов. Если исходить из того, что расстройства акта мочеиспускания являются видимым результатом детрузорно-сфинктерного дисбаланса, то и эффективность лечения необходимо рассматривать в связи с восстановлением функции мочевого пузыря и уродинамики. Такая постановка вопроса приобретает особый смысл в тех случаях, когда дисфункция мочевого пузыря уже привела к развитию микробно-воспалительных осложнений в виде цистита и (или) сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, пороками развития почек.

В работах последних лет, авторы которых оценивали эффективность лечения на основании результатов комплексного клинико-уродинамического обследования, показано, что в большинстве случаев выздоровление кажущееся. Устранение симптомов расстройств акта мочеиспускания неравнозначно восстановлению функции мочевого пузыря; у значительного числа больных нестабильное состояние детрузора сохраняется, хотя степень выраженности и становится несколько меньшей. Под влиянием различных методов лечения дисфункция приобретает субклинический вариант течения, что и обуславливает постоянную угрозу рецидивов нарушений акта мочеиспусканий, уродинамики и воспаления. Последнее обстоятельство (несоответствие данных динамики расстройств акта мочеиспускания действительному восстановлению функции мочевого пузыря) послужило своеобразным катализатором для активного поиска новых средств и методов лечения дисфункций и интенсивного развития экспериментальной и клинической фармакологии мочевого пузыря.

В настоящее время для лечения дисфункций мочевого пузыря применяют фармакологические препараты с различной точкой их приложения, электростимуляцию рефлексогенных зон и др.

Несмотря на различия, конкретные методы можно объединить в группы, отвечающие тем или иным принципам:

• М-холинолитики и регионарная гипертермия мочевого пузыря;
• М-холиномиметики в сочетании с препаратами, влияющими на биоэнергетику гладких мышц;
• Cредства метаболической терапии – пантогам;
• Форсированный диурез;
• Электростимуляция анального сфинктера;
• Циклическая электростимуляция анального сфинктера;
• Электростимуляция уретро-везикального соустья;
• Ультразвуковое воздействие на мочевой пузырь.

Естественно, перечисленные средства и методы нельзя рассматривать в качестве альтернативных во всех случаях. Предлагаемые методы апробированы в урологических отделениях страны.

Учитывая актуальность и сложность данной проблемы, мы продолжили поиски её решения. В клинике г. Омска под руководством заслуженного врача РФ, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой детской хирургии Л.А. Ситко с 1998 по 2004 год пролечено 137 пациентов в возрасте 4-14 лет с диагнозами: НДМП, гиперрефлекторный адаптированный тип, гранулярный цистит. Пациенты были разделены на две группы (таблица), сопоставимые по возрасту, длительности и тяжести течения заболевания. Лейкоцитурия, по данным общих анализов мочи, до начала лечения во всех группах варьировала в пределах до 25 лейкоцитов в поле зрения.

По данным бактериологического исследования мочи, до начала лечения преимущественно высевалась E. coli – 40%. В других случаях имел место рост Enterococcus faecalis – 12%, ß-гемолитический стрептококк группы В – 7%, Klebsiella pneumoniae – 7% и различные микробные ассоциации – 8%.

Стерильные посевы мочи до начала терапии наблюдались нами достаточно часто (26%), так как терапия уроантисептиками и системными антибиотиками проводилась детям уже по месту жительства на догоспитальном этапе.

При инфекции мочевыводящих путей назначались антибактериальные препараты. Для повышения концентрации местного уроантисептика на поверхности эпителия мочевого пузыря в качестве носителя мы использовали инстилляции 1%-ным раствором диоксидина объемом 20-50 ml (в зависимости от возраста пациента). Повтор лечения осуществлялся через два месяца.

Группы обследования	Всего	Выздоровление	Улучшение	Без динамики
Группа А	62 (45,3%)	27 (43,55%)	18 (29,03%)	17 (27,42%)
Группа Б	75 (54,7%)	47 (62,67%)	21 (28%)	7 (9,33%)

Пациенты в группе А получали лазеротерапию или УВЧ на область мочевого пузыря, пикамилон, инсталляции с 1%-ным раствором диоксидина или раствором нитрата серебра. Пациенты в группе Б получали инсталляции с 1%-ным диоксидином 20-50 ml (в зависимости от возраста) и динамическую электронейростимуляцию (ДЭНАС) от аппарата ДЭНАС.

Метод ДЭНАС представляет собой лечебно-профилактическое применение коротких биполярных импульсов тока с формой, зависящей от изменений поверхностного импеданса подэлектродного участка кожи. Применение аппарата ДЭНАС обеспечивает неинвазивное воздействие на биологически активные зоны и точки, оказывая общеукрепляющий и целебный эффекты. В ходе исследования аппаратное воздействие проводилось в прямой кожной проекции мочеточников и мочевого пузыря сверху вниз в режиме "Терапия" на частоте 77 Гц два раза в день до улучшения самочувствия. Среднее время процедуры составляло 15-20 минут.

Практически у всех детей обеих групп после проведённого курса лечения лейкоцитурия снижалась до минимальной или вовсе исчезала. Исключение составила одна девочка с обострением пиелонефрита (лейкоцитурия сохранялась в течение 12 дней). В группе сравнения (группа А) у 17 пациенток (27,42%) проводимая терапия не дала положительного эффекта, и сохранялись явления дизурии при нормализации анализов мочи. В группе детей, получивших ДЭНС (группа Б), анализ мочи нормализовался у 68 девочек, исчезли императивные позывы к мочеиспусканию (90,67%). Сроки исчезновения лейкоцитурии у детей основной группы и группы сравнения были схожие, улучшение наступало на 6-8 сутки после начала лечения.

Обеим группам после выписки назначали уросептики, пикамилон, почечные травы и парафин № 10 на область мочевого пузыря.

Проведение повторных курсов инсталляции с 1%-ным раствором диоксидина и применение аппарата ДЭНАС значительно повышало эффективность лечения цистита.

При контрольном обследовании, через 2 месяца в условиях клиники всем детям проводили цистоскопию, цистометрию, урофлоуметрию, делали посев мочи. У 53 пациентов из группы Б по результатам цистоскопии сократилось количество грануляций и их диаметр. Интенсивность гиперемии слизистой оболочки уменьшилась. Жалоб на дизурию не было.

После тщательного изучения проблемы сочетания нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и гранулярного цистита у детей, многолетних клинических наблюдений за пациентами с данной патологией, а, также учитывая медленную динамику положительных результатов, мы предлагаем схему местного лечения: сочетание инстилляций с 1%-ным раствором диоксидина (20-50 ml в зависимости от возраста) и ДЭНАС-терапии. При хронических заболеваниях целесообразно проводить 3-4 курса лечения в год в условиях стационара, а при необходимости ДЭНАС можно проводить амбулаторно.

Впервые проведено лечение 75 пациентов в возрасте 4-14 лет с диагнозом: "НДМП, гиперрефлекторный адаптированный тип, гранулярный цистит", которые два раза в день получали инстилляции с диоксидином 1%-ным раствором 20-50 ml (в зависимости от возраста) в сочетании с ДЭНАС.

Курс лечения составил 10 дней, повторный курс лечения – через 2 месяца. При проведении контрольного цистоскопического обследования сократилось количество грануляций на слизистой оболочке мочевого пузыря и их диаметр. Интенсивность гиперемии слизистой оболочки уменьшилась. Жалоб на дизурию не было.

Предлагаемый способ лечения гранулярного цистита в сочетании с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря даёт положительные результаты и может быть рекомендован к использованию в урологических отделениях.

Исходя из вышеизложенного, необходимо продолжать дальнейшие разработки и поиски методов этиотропной терапии и совершенствования способов доставки лекарственных препаратов к слизистой оболочке мочевого пузыря.

Детям после перенесённых инфекционных заболеваний и ОРВИ рекомендуем делать анализ мочи в поликлинике, а при выявлении лейкоцитурии производить посев мочи на бактериурию. Большое значение следует уделять контролю за ритмом мочеиспускания и объёмом остаточной мочи, изменённые параметры которых способствуют развитию и поддержанию пиелонефрита в организме ребёнка. При назначении антибактериальной терапии детям необходимо учитывать смену микробного пейзажа мочи. В диагностический комплекс для пациентов с инфекцией мочевыводящих путей важно своевременно включать современные уродинамические методы обследования.