|
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем детской урологии на протяжении длительного периода. Это обусловлено неуклонным ростом числа пациентов данного профиля. Расстройства мочеиспускания, возникающие на фоне НДМП, неизбежно ведут к снижению качества жизни ребёнка, проявляющемуся социальной дезадаптацией, ростом конфликтности в семье и детском коллективе, увеличением числа психотравмирующих ситуаций и как следствие значительным снижением самооценки.
Помимо психосоциальных проблем, длительно не корригируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является наиболее частой формирования хронической патологии органов мочевыделительной системы таких как, хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, приводящим в свою очередь, к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности.
Проведенные исследования в различных регионах России показывают, что расстройствами мочеиспускания страдает 10-14% от общего числа детского населения, а среди больных урологического профиля доля распространения нейрогенных расстройств мочеиспускания возрастает до 79,1-83,3%.
Этиология дисфункций мочевого пузыря до конца не ясна, однако считается, что расстройства акта мочеиспускания и уродинамики вызваны задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта и гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Это подтверждается наличием негрубых общемозговых нарушений биоэлектрической активности головного мозга у детей с НДМП (по данным электроэнцефалографии), дисфункцией деятельности вегетативной нервной системы в состоянии бодрствования в виде гипертонуса симпатического и особенно – парасимпатического её отделов, отклонениями в биоритме "сон – бодрствование", обусловленными изменениями взаимоотношений синхронизирующих и десинхронизирующих систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также выраженными сдвигами в большинстве звеньев эндокринной системы (гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-половой, соматотропинобразующей, регулирующей водно-солевой баланс и др.).
Большая роль в формировании дисфункции мочевого пузыря, в последнее время отводится также тонким биологическим процессам и, в частности, "гипоксии" детрузора. Поскольку в патогенезе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря значительная роль принадлежит нарушению интегративных функций центральной нервной системы, то не вызывает сомнения необходимость воздействия на высшие центры регуляции актов мочеиспускания с помощью нейротропных средств. В настоящее время широко применяется лечение препаратами, обладающими ноотропным, антигипоксическим и антиоксидантным эффектом. Способность нормализовать детрузорно-сфинктерные отношения у ряда производных нейромедиаторных кислот является многообещающим в терапии НДМП.
Одним из таких препаратов является пантогам, представляющий собой кальциевую соль D(+)-пантоил – гамма-аминомасляной кислоты. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле пантогама пантоильного радикала, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторноканальный комплекс, который оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта (в отличие от других ноотропных средств), позволяет улучшить интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребёнка.
Заслуживает внимание положительный терапевтический эффект пантогама у детей с НДМП, обусловленный его вегетотропной активностью, транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формирование условно-рефлекторных связей, а также воздействовать непосредственно на функции сфинктера, т.к. метаботропные ГАМК-рецепторы найдены не только в ЦНС, но и во многих внутренних органах, в том числе и в мочевом пузыре.
Кроме того, в действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационый, нейровегетотропный эффект, что делает возможным его применение у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями.
Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих расстройства мочеиспускания у детей. Приём пантогама расширяет адаптационные возможности ребёнка путём нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить эффективность применения препарата Пантогам в комплексной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей, в условиях лечения "амбулаторный поликлинический этап".
Материалы и методы
Мы проанализировали особенности клинических проявлений и уродинамических показателей в зависимости от применения в схеме терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа, препарата Пантогам у 48 детей в возрасте от 7 до 14 лет.
Соотношение полов составило (1:1,09) 23 девочки и 25 мальчиков.
Все дети были разделены на 2 группы, каждая из которых состояла из детей обоего пола:
- Контрольная группа – группа сравнения, дети получали седативные препараты, витаминотерапию, ЛФК, массаж и физиолечение.
- Испытуемая группа – получала дополнительно Пантогам внутрь, из расчёта 25-50 мг/кг/сут в три приёма, перорально, после еды, курсами по 2 месяца.
В комплексе с назначались витамины группы В, РР, А и Е в возрастных дозировках, седативные препараты (растительного происхождения) и физиопроцедуры, электрофорез с аспирином на мочевой пузырь, магнитотерапия на мочевой пузырь, электрофорез с эуфиллином на воротниковую зону, электрофорез с никотиновой кислотой на грудо-поясничную зону по продлённой методике, массаж воротниковой зоны, ЛФК. Курс лечения составил 4-5 месяцев.
Всем детям проводили обследование, включающее клинические анализы мочи и крови, бактериологическое исследование мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи, урофлоуметрический мониторинг в течение 1-2 суток.
Материалом для анализа служили амбулаторные карты, таблицы оценки мочеиспускания, дневники мочеиспускания, данные объективных методов исследования.
Критерии исключения, применявшиеся при отборе в группу наблюдения:
- возраст менее 7 и более 14 лет;
- недержание мочи на фоне врождённой патология спинного мозга и аномалий развития мочевыделительной системы;
- свищевые формы недержания мочи;
- наличие заболеваний нервной системы с выраженными функциональные расстройства тазовых органов и опорно-двигательного аппарата (нейроинфекции, спинальные травмы с осложнениями в виде параплегий, гемипарезов и т.д.);
- психические заболевания.
Основные жалобы, которые предъявляли пациенты были следующие: ночной и дневной энурез, учащённое мочеиспускание, императивные позывы, поллакиурия, нарушения сна, повышенная раздражительность, социальная дезадаптация. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью варьировала от месяцев до 3 лет.
Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной квалиметрической таблицы Вишневского Е.Л., из которой были исключены данные о лейкоцитурии и диурезе.
Данные анкетирования обрабатываются при помощи специально созданной компьютерной программы "КОАМ". В результате обработки выдаётся заключение о состоянии акта мочеиспускания у ребёнка. Степень нарушения функции мочеиспускания определялась по сумме квалимитрических баллов (умеренная 3-10 единиц, выраженная – 11 и более единиц).
Урофлоуметрический мониторинг проводился на урофлуориметре Urocap III (Labory). Длительность регистрации до 2-х суток с записью всех показателей, рекомендуемых Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований.
За неделю перед проведением урофлоуметрического мониторинга исключали препараты, влияющие на диурез и сократительную способность детрузора.
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
|
Диаграмма № 1 |
Оценка лечения проводилась в динамике через 8 недель и через 24 недели. Такие интервалы были обусловлены продолжительностью курсов лечения. Анализ данных выявил следующие закономерности.
В обеих группах отмечено снижение суммарной квалиметрической оценки. Темпы изменения данного показателя в первые 8 недель в обеих группах были равными, однако в дальнейшем в испытуемой группе снижение было более значительным и в итоге разница была статистически значимой и составила 18,63% (Диаграмма № 1).
|
|
Диаграмма № 2 |
Ещё более выраженная разница отмечена в динамике изменения эффективного объёма мочевого пузыря. В контрольной группе в первые 8 недель прирост эффективного объёма составил более 21%, однако во второй половине наблюдения отметился незначительный регресс данного показателя и в итоге по истечении 24 недель изменение объёма в контрольной группе составило всего 18% от первоначального. В исследуемой группе прирост эффективного объёма отмечался в течение всего срока наблюдений и составил в итоге 46,13% от исходного уровня и на 27,84% больше, чем в контрольной группе (Диаграмма № 2).
|
|
Диаграмма № 3 |
Ещё более показательной была разница в динамике изменения частоты эпизодов энуреза в группах. В контрольной группе в первые 8 недель наблюдения частота энуреза снизилась значительно (около 44%), однако в дальнейшем начался неуклонный подъём данного показателя в группе, и через 24 недели разница между исходным и итоговым показателями составила всего 22,61%. В исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения частота энуреза снижалась равномерно и разница в итоге составила 46,55% (Диаграмма № 3). Причём из 13 пациентов данной группы, предъявлявших первоначально жалобы на энурез, у 5 (38,5%) пациентов за последние 12 недель наблюдения не было отмечено ни одного эпизода энуреза. В контрольной группе купирование энуреза наблюдалось только у 1 пациента из 12, что составило 8,33%.
Изменение частоты мочеиспусканий в обеих группах имело одинаковую тенденцию к значительному снижению в первые 8 недель наблюдения, однако затем темпы снижения в обеих группах замедлились и в итоге разница между показателями в группах составила всего 8,56%.
Аналогичным образом изменялись показатели средней скорости мочеиспускания, итоговая разница между группами составила 9,11%. Показатели максимальной скорости тока мочи в обеих группах снизились значительно и составили в итоге 30,11% в контрольной группе и 46,84% в исследуемой группе.
Все полученные цифровые материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета "Анализ данных" табличного процесора Excel. В Таблице 1 представлены результаты статистической обработки данных.
Суммарная эффективность лечения, выведенная на основании всех шести оцениваемых параметров, в группе получавшей лечение с пантогамом составила 41,97% и превысила эффективность в контрольной группе на 17,51% (p < 0,001) (Диаграмма № 4).
За весь период применения пантогама у детей с НДМП мы не наблюдали нежелательных, побочных эффектов этого препарата.
ВЫВОДЫ:
- Учитывая результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что применение Пантогама в комплексной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря значительно повышает эффективность применения физиотерапевтических процедур.
- Приём Пантогама расширяет адаптационные возможности ребёнка путём нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей.
- Пантогам эффективен для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих энурез у детей. Учитывая данное обстоятельство и распространённость этой проблемы среди детского населения, целесообразно проведение профилактической коррекции психосоматического здоровья и качества жизни ребёнка.
- Пантогам оказывает положительное влияние на уродинамику нижних мочевых путей как на центральном, так и на периферическом уровне.
- Принимая во внимание, выраженную эффективность Пантогама, а также его хорошую переносимость и высокий профиль безопасности, данный препарат можно рекомендовать к применению для лечения гиперрефлекторных форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как в качестве базового препарата в комплексной терапии и в качестве профилактического препарата в периоде реабилитации.
Алёшин И.В., к.м.н. Зайцев Ю.Е.
БУЗОО "Детская городская поликлиника № 5", г. Омск
| 
