Основное исследование, которое обязательно выполняют при подозрении на заболевание органов мочевой системы, – анализ мочи. Анализ мочи не только подтверждает болезнь почек или мочевыводящих путей, но и помогает определить характер болезни и наметить план обследования для установления точного диагноза.

Как правильно собрать мочу для анализа? Предварительно необходима тщательная гигиена наружных половых органов (подмывание). Мочу берут из средней порции струи (первые капли мочи не собирают, поскольку к этой порции примешивается отделяемое из наружных половых органов). Труднее всего собрать мочу у детей раннего возраста, которые не контролируют мочеиспускание. В некоторых странах с этой целью у детей в возрасте до 1 года применяется надлобковая пункция мочевого пузыря. Анатомические особенности позволяют прокалывать мочевой пузырь без болевых ощущений и без риска каких-либо осложнений. У нас этот метод не получил распространения.

Чтобы уменьшить риск загрязнения мочи, сначала ребёнка тщательно подмывают, примерно через полчаса после кормления, берут его на руки и держат над чистой посудой, побуждая к мочеиспусканию (можно воспользоваться также мочеприёмником). Больше всего информации об изменениях в анализах мочи дают количественные методы, позволяющие подсчитать количество форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) за сутки (проба Аддиса-Каковского), за 1 мин (проба Амбурже) или в 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

Обычно суточную мочу начинают собирать утром. Однако 1-ю её порцию не собирают, потому что после пробуждения ребёнок мочится в туалет, т.е. просто опорожняет мочевой пузырь. Затем мочу собирают в течение 24 часов; каждый раз предварительно подмывают ребёнка; последняя порция – после ночи (т.е. первая порция мочи следующего дня). Для пробы Аддиса-Каковского всю мочу собирают в одну чистую посуду и хранят в холодильнике.

Для пробы Амбурже важно определить точное время, за которое собрана моча. Для этого отмечают время последнего мочеиспускания, подмывают ребёнка, прикрепляют мочеприёмник и фиксируют время следующего мочеиспускания, подсчёт форменных элементов ведётся за 1 мин. Для пробы Нечипоренко правильнее также собрать мочу за определённый промежуток времени, но обычно берут утреннюю её порцию (как для общего анализа).

При подозрении на инфекцию мочевой системы проводят посев мочи на флору – это позволяет определить возбудителя болезни. При этом особенно важно соблюдать гигиену наружных половых органов. Мочу на посев собирают в стерильную посуду; стараются брать мочу из средней порции струи.

Для исследования содержания солей используют суточную мочу (её собирают так же, как для пробы Аддиса-Каковского). Более точные данные о выделении с мочой кальция, фосфатов, оксалатов, уратов получают, используя 2-ю утреннюю порцию мочи, в которой, кроме указанных веществ, определяют концентрацию креатинина и на неё пересчитывают концентрации определяемых веществ (табл. 1).

О наличии воспалительного заболевания в органах мочевыводящей системы судят по результатам клинического анализа крови. Этот анализ даёт и некоторое представление о функции почек (так, анемия может быть проявлением почечной недостаточности и часто предшествует её развитию).

Для оценки функции почек существуют также специальные пробы. Наиболее простая из них – проба Зимницкого. Мочу для неё собирают в течение суток, но не в одну посуду, а отдельными порциями. В классическом варианте сбор осуществляют каждые 3 часа (т.е. должно быть 8 порций), но чаще применяется модифицированный вариант: мочу собирают порциями по мере появления у ребёнка желания помочиться (каждый раз – в отдельную посуду). Преимущества этого варианта в том, что он служит одновременно "графиком" мочеиспускания. При этом в отличие от принудительных 3-часовых интервалов объём порций достаточен для определения удельного веса мочи урометром.

Однако если пробу Зимницкого используют в качестве "ортостатической" (для определения белка в моче в зависимости от положения тела), нужно собирать мочу каждые 3 часа. С целью выявления почечной недостаточности изучают уровень креатинина, мочевины, электролитов в крови, для чего берут кровь из вены (табл. 2).

У детей важно исследовать кислотно-щелочное состояние (для этого кровь берут в специальные капилляры). Показатели кислотно-щелочного состояния изменяются при некоторых врождёенных заболеваниях почек и при почечной недостаточности. Кроме того, при врождённых болезнях почек одновременно с этим иногда требуется определить рН свежевыпущенной мочи, однако такое исследование (показания к нему определяет нефролог) проводится не во всех лабораториях.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря ребёнка целесообразно выполнить ещё во время беременности матери. Известны случаи внутриутробно перенесённого пузырно-мочеточникового рефлюкса, вследствие чего ребёнок рождался уже с признаками рефлюкс-нефропатии – прогрессирующего заболевания почек. Внутриутробно можно определить и некоторые аномалии развития почек и мочевыводящих путей. Чаще всего обнаруживается пиелоэктазия (расширение лоханки почки); она может быть проявлением гидронефроза, мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса. УЗИ помогает ещё внутриутробно выявить агенезию (отсутствие) или гипоплазию (уменьшение размеров) почек, поликистоз.

При подозрении на то или иное заболевание органов мочевой системы обязательно проводят УЗИ, показания:

• экспресс-метод исследования при подозрении на заболевание почек (в частности, после 1-го эпизода инфекции мочевыводящих путей у детей всех возрастных групп, при подозрении на наличие аномалий строения мочевой системы, камней и пр.);
• динамическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии;
• оценка почечной гемодинамики с применением допплерэхографии;
• проведение прицельной пункции почки.

При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс проводят цистографию, показания:

• через 1 месяц от дебюта фебрильной инфекции мочевыводящих путей всем детям до 2 лет;
• детям старше 2 лет при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ;
• детям с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей;
• детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом – каждые 1,5-2 года.

К экскреторной урографии в настоящее время прибегают нечасто, однако в некоторых ситуациях она необходима, показания:

• подозрение на пороки развития почек и мочевых путей;
• обструктивные состояния, выявленные при УЗИ и радионуклидном исследовании;
• почечная колика;
• повторяющиеся боли в животе неясной этиологии;
• длительные нарушения функции мочеиспускания;
• у детей раннего возраста при симптомах общей интоксикации и наличии указаний на высокую частоту почечных заболеваний в семье.

Радионуклидные методы исследования прочно заняли своё место при ведении больных с патологией органов мочевыводящей системы, а магнитно-резонансный метод и компьютерная томография ещё только входят в нефрологическую практику. Показания ко всем перечисленным методам исследования определяет нефролог:

• нефросцинтиграфия динамическая с микционной пробой: диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• нефросцинтиграфия статическая: диагностика ренального сморщивания почек.

В нефрологии, в том числе детской, широко применяется пункционная биопсия почки (взятие материала для исследования). Показания к её проведению (их так же определяет нефролог), довольно широкие – это в основном случаи неясного поражения почек. В некоторых ситуациях необходима повторная биопсия почки. Благодаря ультразвуковому контролю, биопсия почки в настоящее время редко сопровождается какими-либо осложнениями, однако, это всё-таки инвазивный метод исследования. Противопоказания к биопсии почки:

• абсолютные: геморрагический синдром, антикоагулянтная терапия, единственная почка, интраренальная опухоль;
• относительные: гидронефроз, паранефрит, острая интраренальная инфекция, артериальная гипертензия, нефрокальциноз, тяжёлая анемия, маленькие, "сморщенные" почки в конечной стадии почечной недостаточности, выраженное ожирение.

У детей раннего возраста биопсия почки проводится под наркозом, у детей школьного возраста – под местным обезболиванием. Полнота информации, полученной при исследовании биоптата ткани, зависит от квалификации морфолога и возможности применить методы световой, иммуногистохимической и электронной микроскопии.

Родители, как и врачи, заинтересованы в своевременной вакцинации детей с патологией почек. Однако в активной стадии воспалительных болезней прививать детей нельзя; после получения ремиссии при пиелонефрите прививки разрешаются не ранее чем через 1 месяц после нормализации анализов мочи (лучше – через 3 месяца). При гломерулонефрите возможность вакцинации обсуждается с нефрологом и иммунологом индивидуально для каждого ребёнка.

Родителям следует знать, что несоблюдение правил вакцинации может спровоцировать рецидив гломерулонефрита, известны случаи начала болезней почек после вакцинации, проведённой на фоне катаральных явлений, в стадии реконвалесценции ОРИ. С другой стороны, восприимчивость к некоторым инфекционным заболеваниям у детей с болезнями почек значительно выше, а протекают они намного тяжелее. К таким инфекциям относятся гепатит В, гепатит С, ветряная оспа, пневмококковые инфекции, в том числе перитонит.

Повышение температуры тела характерно для многих болезней почек и мочевыводящих путей. Поэтому целесообразно сделать анализ мочи при каждом заболевании, протекающем с повышением температуры, и совершенно необходимо это – если причина лихорадки осталась неясной. При инфекции мочевой системы, и особенно при пиелонефрите, возможно длительное (несколько дней) повышение температуры до 39°С и выше: иногда высокая температура сохраняется несколько часов и нормализуется самостоятельно; возможно, напротив, длительное (несколько недель) небольшое повышение температуры (часто – после перенесенного респираторного заболевания). В этих ситуациях общего анализа мочи недостаточно, необходимо исследовать осадок мочи количественно – в пробе Аддиса-Каковского или Нечипоренко.

Довольно часто при заболеваниях органов мочевыводящей системы дети жалуются на боли в животе, иногда настолько сильные, что возникает подозрение на острый аппендицит. Напомним, что дети младшего возраста могут не различить боли в спине и в животе. Боли могут быть вызваны воспалительными изменениями при пиелонефрите, некоторых формах гематурического нефрита, другой их причиной могут быть камни в почке или собирательной системе.

При назначении лекарственной терапии детям с патологией почек родители должны сообщить врачу об аллергических реакциях на лекарства у ребёнка, о медикаментах, которые он получает по поводу других заболеваний, сочетающихся с патологией почек. Необходимо строго соблюдать рекомендации врача по применению тех или иных медикаментов и следить за возможными (нежелательными) побочными проявлениями назначаемых препаратов. Среди лекарств, используемых в нефрологии, есть такие, резкое прекращение приёма которых опасно для жизни ребёнка, есть также препараты, требующие специального контроля, а значит – систематического исследования крови у ребёнка.

Каждый раз, когда хочется прервать лечение, посоветуйтесь с нефрологом. Особенно часто родители самостоятельно прекращают лечение после нормализации у ребёнка анализов мочи. В таких случаях заболевание может возвратиться, и каждый раз после этого в почечной ткани остается след, что ведёт к сморщиванию почки.

Нередко родители самостоятельно проводят траволечение. Но каким бы безобидным это лечение не казалось, его также следует обсудить с нефрологом, ведь известны случаи, когда болезни почек в результате траволечения прогрессировали.

По материалам Союза педиатров России