Расстройства акта мочеиспускания – это патология, приводящая к ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию и общение со сверстниками, способствующей отставанию в учёбе, конфликтным ситуациям в семье. Данная патология касается не только самого пациента, но и его окружения.

Насколько эта проблема значима для самого ребёнка, говорит тот факт, что дети с нарушениями мочеиспускания ставят её на 3-е место после таких стрессов, как смерть родителей и возможность ослепнуть (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. 1989.).

Наличие расстройств мочеиспускания у пациента означает снижение социальной и ограничение физической активности, уменьшение продуктивности учёбы, значительное снижение самооценки, часто возникающие конфликтные ситуации в детском коллективе и семье. У пациентов зачастую развиваются замкнутость, чувство страха потери контроля над мочевым пузырём. Все это приводит к резкому снижению качества жизни ребёнка, а также членов его семьи. Помимо психосоциальных проблем у детей с расстройствами акта мочеиспускания высок риск развития рецидивирующей инфекции мочевых путей, а повышенное давление в мочевом пузыре нередко приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии.

Статья опубликована в печатном издании: Методы оценки расстройства акта мочеиспускания у детей в условиях детской поликлиники // Новые медицинские технологии. – 2013. – № 4 (09). – С. 11

Немаловажным является тот факт, что расстройства акта мочеиспускания могут быть проявлением и более серьёзной патологии органов мочевыделительной системы, таких как рецидивирующий хронический цистит, пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), мегауретер. Данные уродинамические нарушения приводят к развитию нефросклероза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.

Среди расстройств мочеиспускания следует выделить: различные виды недержания мочи, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, энурез и дизурические явления (расстройства мочеиспускания, обусловленные инфекцией нижних мочевых путей, – уретрит, баланит, вульвит, цистит).

В большинстве случаев, родители обращают внимание только на наличие у своего ребенка манифестных форм нарушения акта мочеиспускания, таких как, недержания мочи, энурез, или дизурия. При этом остаются без внимания другие не менее значимые симптомы, к примеру, редкие мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря и многие другие. Невнимание к данным симптомам у ребёнка приводят в итоге к развитию воспалительных осложнений. Обращение к урологу в таких случаях значительно запаздывает.

Цель работы

Выявить детей с расстройствами акта мочеиспускания, оптимизировать лечебно-диагностические подходы на амбулаторном этапе. Обосновать создание организационно-методической структуры на уровне поликлиники, для выявления и специализированного лечения детей с расстройствами мочеиспускания на догоспитальном этапе.

Материалы и методы исследования

Для выявления нарушения акта мочеиспускания у детей проведены исследования в дошкольных и школьных учреждениях Октябрьского административного округа города Омска. В работе представлены материалы обследования 5238 детей, находящихся под наблюдением в БУЗОО ДГП № 5 Октябрьского района г. Омска, в возрасте от 4 до 18 лет.

Анкетирование проводилось в период с сентября 2011 года по май 2012 года.

Среди наблюдавшихся детей были выделены три группы по возрастному критерию в первую группу вошли дети от 4 до 7 лет, во вторую от 8 до 12 лет, в третью – от 13 до 18 лет.

Количество наблюдений:

• в первой группе – 1338 (25,54%) детей;
• во второй группе – 1110 (21,19%) детей;
• в третьей группе – 2790 (53,26%).

По полу распределение было следующим: девочек – 2544 (49%), мальчиков – 2694 (51%).

Для выявления нарушений акта мочеиспускания и оценки клинических симптомов была разработана анкета, на основе модифицированной квалиметрической таблицы Вишневского Е.Л. В данной анкете родителям не приходится давать количественной или качественной оценки симптомов имеющихся у ребёнка, что позволяет свести погрешности исследования практически к нулю. Для обработки и хранения полученной информации специально создана компьютерная программа "КОАМ", на основе базы данных Access, с интегрированным вычислительным модулем на языке Visual Basic. В результате обработки анкетных данных выдается заключение о состоянии акта мочеиспускания у ребёнка. Степень нарушения функции мочеиспускания определялась по сумме квалиметрических баллов (умеренные нарушения 3-10 баллов, выраженные нарушения – 11 и более баллов).

Урофлоуметрический мониторинг проводился на урофлуориметре Urocap III (Labory). Длительность регистрации до 2 суток с записью всех показателей, рекомендуемых Международным комитетом по стандартизации уродинамических исследований.

Результаты и их обсуждение

В дошкольных и школьных учреждениях Октябрьского административного округа города Омска, среди 5238 детей, родители которых не обращались к педиатру и считали своих детей здоровыми, проведено анкетирование с целью выявления скрытых нарушений акта мочеиспускания.

Оценка клинических симптомов проводилась при помощи модифицированной квалимитрической таблицы Вишневского Е.Л., из которой были исключены данные о лейкоцитурии и диурезе. Вид анкеты представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Частота нарушений мочеиспускания у детей 4-7 лет составила 39,01%, 8-12 лет 32,43%, а среди детей 13-17 лет 19,78%. Всего выявлено 1434 ребёнка с различными нарушения мочеиспускания, что составило 27,38% от общего числа анкетированных. Из выявленных детей с жалобами к врачу (педиатру, неврологу, урологу и т.д.) ранее обращались только 113 (7,8%).

В 1-ой группе по результатам анкетирования выявлено нарушения акта мочеиспускания у 522 детей, что составило (39,01 %), из них с умеренными нарушениями 270 (20,18%) и с выраженными 252 (18,83%).

Во 2-ой группе всего выявлено 360 нарушений акта мочеиспускания (32,43%). В данной группе умеренные нарушения выявлены у 276 детей (24,86%), а выраженные нарушения у 84 детей (7,57%).

В 3-ей группе выявлены расстройства у 552 наблюдаемых (19,78%). Из них умеренные нарушения у 528 детей (18,92%), выраженные нарушения у 24 детей (0,86%).

Результаты сведены в Таблицу 1 и Диаграмму 1.

Диаграмма 1
Соотношение нарушений мочеиспускания по степени выраженности в группах

Отмечается уменьшение числа выраженных нарушений мочеиспускания от первой к третьей группам.

Согласно частотному анализу, наиболее значимыми симптомами в первой группе явились: изменение частоты мочеиспускания – 23,47%, различные формы энуреза – ночной, дневной и смешанный – 22,87% и наличие императивных позывов 23,32%. Среди девиаций частоты мочеиспускания преобладали варианты учащения суточного ритма. Редкие мочеиспускания встречались только в 8,82% случаев. Среди форм энуреза преобладал ночной энурез, значительную часть составил смешанный энурез, дневная форма энуреза встречалась всего в 2,1% случаев. Необходимо отметить ту особенность, что императивные позывы не всегда напрямую коррелировали с учащенным мочеиспусканием.

Частота встречаемости симптомов по группам представлена в Таблице 2 и на Диаграмме 2.

Диаграмма 2
Частота встречаемости симптомов по группам

Во 2-ой группе соотношение умеренных и выраженных изменений изменилось в пользу умеренных изменений (24,35%), однако доля выраженных изменений также оставалась весьма значимой (7,57%). Данные изменения по сравнению с 1-ой группой связано, по всей видимости, с процессом созревания высших (корковых и подкорковых) центров регуляции акта мочеиспускания у детей данного возраста.

Преобладающими симптомами в данной группе, помимо изменения частоты мочеиспускания (25,59%), явились Ургентность (14,59%), прерывистые мочеиспускания (14,59%), а также энурез (12,43%) и Ноктурия (12,43%).

В 3-ей группе, наряду с изменением частоты мочеиспусканий (13,91%) значимую долю составили жалобы на ургентность (7,74%) и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (8,17%). Характерной чертой для данной возрастной группы явилось преобладание число редких мочеиспусканий (10,18%) над учащенным мочеиспусканием (3,73%). Энурез в данной группе отмечался только в 54 случаях, что составило 1,94% от общего числа обследованных детей данной группы.

Анализ соотношения, различных по степени выраженности, нарушений мочеиспускания в группе мальчиков и девочек показал, что достоверной разницы между группами не отмечается. Данные приведены в Таблице 3 и на Диаграмме 3.

Диаграмма 3
Соотношение выявленных нарушений мочеиспускания в группе мальчиков и девочек

Детям с выявленными в ходе анкетирования нарушениями мочеиспускания было проведено дополнительное обследование в условиях Детской городской поликлиники № 5 города Омска.

Алгоритм обследования включал в себя: лабораторные исследования (анализы крови и мочи), ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания с определением объёма остаточной мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, уродинамические исследования (Урофлоуметрический мониторинг), а также консультация детского уролога. Кроме этого, проведено детальное тщательное изучение амбулаторных карт данных пациентов.

При первичном обращении к врачу собирался подробный анамнез нарушений мочеиспускания с уточнением возраста возникновения, наличия и длительности "сухого" периода, частоты эпизодов недержания мочи и времени их возникновения (день, ночь), характера струи мочи, наличия императивных позывов, недержания мочи при напряжении, наличия сопутствующего запора или энкопреза и инфекции мочевыводящих путей.

Функциональное состояние оценивалось путём регистрации родителями ритма спонтанных мочеиспусканий у ребёнка в домашних условиях в течение 2-3 дней (отмечали время и объём каждого мочеиспускания, результаты записывали в виде таблицы на унифицированном бланке).

Для исключения пороков развития мочевой системы использовали скрининг-метод – проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря. УЗИ проводилось до и после мочеиспускания, в положении лёжа и стоя. С помощью ультразвукового исследования можно было определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи.

Таким образом, исключив на первичном этапе порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, эндокринную патологию, назначались функциональные исследования мочевого пузыря. С этой целью всем детям с подозрением на нарушения акта мочеиспускания, согласно принятому алгоритму, проводился Урофлоуметрический мониторинг. Данный вид обследования в амбулаторных условиях в городе Омске выполняется впервые.

В 1-ой группе были обследованы 135 детей с выявленными в ходе анкетирования нарушениями мочеиспускания. В результате проведенного обследования у 110 из них были выявлены следующие заболевания: инфекции мочевыводящих путей (42), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, различного типа (48), пузырно-мочеточниковые рефлюксы различной степени (16), гидронефроз (4). В связи с этим хочется отметить одно наблюдение: пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфекции мочевыводящих путей, были выявлены в подавляющем большинстве случаев у детей, чья оценка нарушений акта мочеиспусканий согласно анкетным данным соответствовала умеренным.

Во 2-ой группе обследование проведено 64 детям с выявленными отклонениями. В 49 случаях были выявлены следующие заболевания: инфекции мочевыводящих путей (26), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (19), пузырно-мочеточниковые рефлюксы различной степени (4). У 12 детей определялась остаточная моча в объеме до 17% от долженствующего. Инвазивные методы дренирования мочевого пузыря к этим детям не применялись, однако они были взяты на дополнительный контроль. Анализ амбулаторных карт показал, что у детей с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами ранее при проведении ультразвукового исследования почек отмечались пиелоэктазии преходящего характера.

В 3-ей группе дополнительное обследование было проведено 49 детям. В 37 случаях были выявлены следующие заболевания: инфекции мочевыводящих путей (18), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (15), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (3), гидронефроз (1). Количество больных с остаточной мочой, в данной группе увеличилось и составило 16, однако объём остаточной мочи у этих больных не превышал 22% от нормативного, что так же не потребовало применения дополнительных инвазивных методов разгрузки мочевого пузыря.

Все пациенты с выявленными заболеваниями были взяты на диспансерный учёт, всем было начато соответствующее лечение. Непродолжительный период наблюдения данных больных не позволяет пока проследить динамику процессов. Это будет являться задачей дальнейшего исследования.

Общее число детей с выявленными заболеваниями по всем возрастным группам составило 196, из них 49 детей были направлены на стационарное лечение. В результате 5 больных были прооперированы по поводу ПМР.

ВЫВОДЫ:

1. Создание в поликлинике кабинета лечения нарушений мочеиспускания у детей, позволяет выявлять ранние признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и организовать специализированное лечение на догоспитальном этапе.
2. Проведение комплексных исследований включающих в себя: анкетирование, квалиметрическую оценку анкетных данных, лабораторные исследования, ультразвуковой скрининг, регистрацию ритма мочеиспускания, Урофлоуметрический мониторинг значительно повышает эффективность амбулаторного звена при выявлении урологических заболеваний.
3. Метод анкетирования детей с целью выявления нарушений акта мочеиспускания является достоверным и малозатратным. Анкетирование с квалиметрической оценкой позволяет объективизировать жалобы больных, а также с высокой степенью достоверности оценить риск возникновения у них урологических заболеваний.
4. Простота применения, малая затратность урофлоуметрического мониторинга, в сочетании с высокой степенью достоверности позволяют рекомендовать его к применению в качестве скринингового обследования различных возрастных групп.

Алёшин И.В., Зайцев Ю.Е., Чебыкина И.Е., Дмитриева В.Е.
БУЗОО "Детская городская поликлиника № 5", г. Омск