Клинические рекомендации (протоколы ведения пациента, руководства лечения)
"Неонатальная желтуха"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2025
По состоянию на 05.06.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2027
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии "Российское общество неонатологов", Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребёнку в возрасте до 3-х лет (АСПМ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
22 страницы А4
Со всеми Приложениями

Неонатальная желтуха (за исключением желтухи, обусловленной изоиммунизацией и преждевременным родоразрешением на сроках беременности менее 35 недель) ассоциирована с действием на организм новорожденного ребенка различных патологических факторов: кровотечениями, полицитемией, заглатыванием материнской крови и другими. Появление желтухи обусловлено патологическим приростом концентрации в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза неонатальной желтухи
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Связанные документы
  • Приложение А3.2. Определение риска развития патологической гипербилирубинемии на основании определения транскутанного билирубинового индекса
  • Приложение А3.3. Показания для проведения фототерапии кожи и операции заменного переливания крови у новорожденных
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Желтуха – клиническое проявление повышения концентрации билирубина в сыворотке крови у новорожденного в виде окрашивания кожи и/или склер в жёлтый цвет различной степени выраженности. В зависимости от сроков появления, степени выраженности и длительности, желтуха может быть признаком как физиологического повышения концентрации билирубина в крови в периоде ранней неонатальной адаптации (пограничное с нормой состояние), так и проявлением различных врожденных, в том числе наследственных, перинатальных и постнатальных заболеваний.

Гипербилирубинемия новорожденного (доношенных и поздних недоношенных детей, родившихся на сроке беременности 35/0 и более недель), – повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л; Билирубиновая энцефалопатия новорожденного – токсико-метаболическое поражение головного мозга, вызванное повышением концентрации билирубина крови (преимущественно непрямой фракции) на фоне других метаболических нарушений. У доношенных новорожденных и поздних недоношенных детей развивается остро при выраженной гипербилирубинемии (более 340 мкмоль/л), и характеризуется быстрым угнетением функции ЦНС, специфической неврологической симптоматикой и/или судорогами.

Основным источником образования свободного билирубина (СБ), в организме новорожденного ребёнка является гемоглобин (Hb) эритроцитов, разрушающихся в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы, преимущественно в печени и селезёнке. СБ хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. За счёт биохимической трансформации гемоглобина стареющих эритроцитов в организме образуется 75-80% свободного билирубина. Остальные 20-25% образуются в результате разрушения незрелых форм эритроцитов непосредственно в костном мозге, а также из гемовой части железосодержащих ферментов и миоглобина.

После образования в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы СБ связывается с альбумином и транспортируется кровью в печень, где происходит его конъюгация с молекулами глюкуроновой кислоты. СБ может вытесняться из связи с альбумином крови химически более активными соединениями (лекарственными препаратами, неэстерированными жирными кислотами). Нарушение билирубин-связывающей способности альбумина при неонатальной гипербилирубинемии является одним из основных факторов, способствующим проникновению билирубина через гемато-энцефалический барьер. Прочность связывания билирубина с альбумином значительно снижается при гипоксемии, гиперкапнии, метаболическом ацидозе.

Процесс конъюгации в клетках печени катализируется микросомальным ферментом – уридиндифосфатглюкуронилтрансферазой (УДФГТФ). Образующийся в результате конъюгации билирубина диглюкуронид (БД) является водорастворимым веществом, обладающим более низкой нейротоксичностью, чем свободный билирубин. БД выводится с током желчи в просвет двенадцатиперстной кишки БД с последующим образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Из тонкого кишечника часть образовавшихся веществ резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где полностью расщепляется до ди- и трипирролов. Основное количество мезобилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры, который удаляется из организма.

Ключевыми особенностями обмена билирубина у детей периода новорожденности являются:

• скорость образования СБ в 2 раза выше, чем у взрослых людей, что обусловлено большим количеством эритроцитов, циркулирующих в крови, более короткой продолжительности жизни эритроцитов и наличием в них;
• фетального гемоглобина;
• более низкое содержание альбумина в плазме крови, чем у взрослых, что затрудняет его транспортировку в печень;
• крайне низкая активность УДФГТФ печени после рождения, которая постепенно повышается до 30-50% активности фермента у взрослых в течение первого месяца жизни;
• видимое прокрашивание кожи и склер при гипербилирубинемии у новорожденных детей происходит при минимальной концентрации билирубина, в 1,5-2 раза превышающей соответствующий уровень у взрослых.

При чрезмерном гемолизе, патогенетически связанном с экхимозами (кровоподтеками), кровотечениями, инфекциями, полицитемией, а также действием лекарственных средств и токсинов, перешедших из организма матери или попавших напрямую в организм новорожденного, заглатыванием материнской крови, создают предпосылки для развития клинически значимой непрямой гипербилирубинемии, при которой может развиться билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Желтуха встречается более чем у 60% доношенных и более чем у 80% поздних недоношенных новорожденных. Частота регистрации случаев тяжёлой неонатальной желтухи среди госпитализированных новорожденных детей в разных регионах мира колеблется 8,31 до 31,49%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• P58.0 – Неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтёками
• P58.1 – Неонатальная желтуха, обусловленная кровотечением
• P58.3 – Неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией
• P58.5 – Неонатальная желтуха, обусловленная заглатыванием материнской крови
• P58.8 – Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточнёнными формами чрезмерного гемолиза
• P58.9 – Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом, неуточнённая
• P59.8 – Неонатальная желтуха, обусловленная другими уточнёнными причинами
• P59.9 – Неонатальная желтуха неуточнённая

Неонатальные желтухи относятся к транзиторным нарушениям обмена билирубина различной этиологии с преобладанием гиперпродукции непрямого билирубина из эритроцитов крови. В зависимости от клинических состояний, на фоне которых они развиваются, их классифицируют в соответствие МКБ-10.

Для патологической желтухи, обусловленной накоплением в крови непрямого билирубина, не связанного с изоиммунизацией и преждевременным рождением на сроке беременности 34 недели и менее характерно наличие как минимум одного из нижеперечисленных признаков:

• раннее (до 24 ч жизни) появление;
• выраженное прокрашивание кожи туловища и конечностей;
• увеличение концентрации общего билирубина в крови более 256 мкмоль/л;
• нарастание после 3-4 суток;
• длительное сохранение после рождения (более 3-х недель жизни).