Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ревматоидный артрит"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 24.08.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация ревматологов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
78 страниц А4
Со всеми Приложениями
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета.
Содержание (оглавление) документа:
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)
- Другие ревматоидные артриты (M06)
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), клиническая классификация ревматоидного артрита
- 1. Основной диагноз
- 2. Клиническая стадия
- 3. Активность болезни
- 4. Внесуставные (системные) проявления
- 5. Инструментальная характеристика
- 6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
- 7. Функциональный класс
- 8. Осложнения
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.3.1. Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза
- 2.3.2. Лабораторные диагностические исследования для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения, оценки эффективности терапии
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 6.1. Показания к направлению к врачу-ревматологу
- 6.2. Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю "ревматология"
- 6.3. Критерии выписки пациентов из стационара
- 6.4. Постановка диагноза
- 6.5. Примеры формулировки клинических диагнозов
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- 7.1. Коморбидность
- 7.2. Вакцинация
- 7.3. Беременность
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение А3-1. Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача (Ревматоидный артрит)
- Приложение В. Информация для пациента
- Диагностика
- Медикаментозное лечение
- Нефармакологические методы лечения
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Приложение Г1. Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR)
- Приложение Г2. Определение активности ревматоидного артрита
- Приложение Г2.1. Индекс DAS28
- Приложение Г2.2. Индекс CDAI
- Приложение Г2.3. Индекс SDAI
- Приложение Г3. Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов с ревматоидным артритом
- Приложение Г4. Общая характеристика лекарственных препаратов применяемых для лечения ревматоидного артрита
- Стандартные (синтетические) базисные противовоспалительные препараты, аналоги фолиевой кислоты
- Кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты
- Противомалярийные
- Селективные иммунодепрессанты
- Таргетные (синтетические) базисные противовоспалительные препараты (селективные иммунодепрессанты)
- Генно-инженерные биологические препараты (биологические базисные противовоспалительные препараты), ингибиторы ФНОальфа
- Ингибиторы интерлейкина
- Моноклональные антитела, вызывающие деплецию CD20+ B лимфоцитов
- Селективные иммунодепрессанты, блокаторы костимуляции T-лимфоцитов
- Приложение Г5. Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с ревматоидным артритом, получающих противоревматическую терапию
- Приложение Г6. Нежелательные реакции, связанные с приёмом МТ**
- Приложение Г7. Рекомендации по профилактике и лечению нежелательных реакций, связанных с приёмом МТ**
- Приложение Г8. Клинические проявления инфузионных реакций и гиперчувствительности (анафилаксия) на фоне лечения ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты)
- Приложение Г9. Профилактика и лечение инфузионных и анафилактических реакций, возникших на фоне введения ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты)
- Приложение Г10. Рекомендации по предотвращению и лечению НЛР, развивающихся на фоне лечения ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты)
- Приложение Г11. Рекомендации по дополнительному обследованию пациентов до начала терапии ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты)
- Приложение Г12. Фармакотерапия ревматоидного артрита в периоперационном периоде
- Приложение Г13. Рекомендации по времени проведения оперативных вмешательств на фоне лечения ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты)
- Приложение Г14. Применение лекарственных препаратов до и во время беременности и лактации
- Приложение Г15. Коды АТХ и фармако-терапевтические группы сБПВП (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**), ГИБП (ингибиторы ил, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты), тсБПВП (БАРИ**, ТОФА**, УПА**)
Гетерогенность патогенетических механизмов ревмвтоидного артрита находит своё отражение в существовании широкого спектра фенотипов и эндотипов заболевания, что позволяет рассматривать его не как "одну болезнь", а как клинико-иммунологический синдром.
При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных ревматоидным артритом ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин, в первую очередь за счёт высокого риска развития коморбидных заболеваний – кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжёлых инфекций, интерстициального заболевания лёгких, онкологических заболеваний. У многих пациентов с ревматоидным артритом жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трёхсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. Ревматоидный артрит вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов становятся полными инвалидами.
Хотя этиология ревматоидного артрита неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических, гормональных и внешнесредовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина D, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие). Патогенез ревматоидного артрита определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни.
Суть патологического процесса при ревматоидном артрите составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Эволюция ревматоидного артрита включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: "преклиническая", которая трансформируются в "симптоматическую", завершающуюся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для раннего, а затем развернутого ревматоидного артрита. Предполагается, что развитие "субклинического" синовита наблюдается уже в "преклинической" стадии ревматоидного артрита и связано с локальной микротравмой, повреждением микрососудов суставов, активацией системы комплемента и/или патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов), вызывающих активацию периартикулярных остеокластов, экспрессирующих цитруллинированные белки, которые вызывают деструкцию костной ткани, синтезом "провоспалительных" медиаторов, индуцирующих развитие боли и воспаления. В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация "иммунными" клетками (T-лимфоциты, B-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, активированные стромальные клетки и синовиальные фибробласты), характер взаимодействия которых между собой и профиль синтеза "провоспалительных" медиаторов, существенно варьирует в зависимости от стадии болезни.
Ревматоидный артрит является частым и одним из наиболее тяжёлых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2%. По данным официальной статистики, в 2017 году в России зарегистрировано более 300 тысяч пациентов с ревматоидным артритом, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования ревматоидным артритом страдает около 0,6% от общей популяции. Соотношение женщин к мужчинам – 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40-55 лет. Ревматоидный артрит вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счёт высокой частоты коморбидных заболеваний, в первую очередь инфекционных осложнений, так и характерных для РА внесуставных (системные) проявлений (ВП) и осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом – ревматоидный васкулит, АА амилоидоз и др.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)
- M05.0 – Синдром Фелти
- M05.1 – Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0)
- M05.2 – Ревматоидный васкулит
- M05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
- M05.8 – Другие серопозитивные ревматоидные артриты
- M05.9 – Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый
Другие ревматоидные артриты (M06)
- M06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит
- M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых
- M06.2 – Ревматоидный бурсит
- M06.3 – Ревматоидный узелок
- M06.4 – Воспалительная полиартропатия
- M06.8 – Другие уточненные ревматоидные артриты
- M06.9 – Ревматоидный артрит неуточнённый
Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Ревматоидный артрит – довольно распространённое заболевание, в России им страдает около 1% населения. Заболеть ревматоидным артритом может и ребёнок, и взрослый, но преимущественно заболевание развивается у женщин активного возраста (женщины заболевают ревматоидным артритом в 2-3 раза чаще, чем мужчины). Пик начала заболевания – 40-55 лет.
Врачам до сих пор не ясно, что является причиной заболевания. Известно, что некоторые люди генетически предрасположены к ревматоидному артриту, однако болезнь не передаётся от родителей к детям. У 20-30% пациентов болезнь начинается после перенесённой инфекции, чаще всего носоглоточной. В то же время многолетние поиски специфического микроорганизма, вызывающего ревматоидный артрит, не привели к успеху, поэтому нет оснований считать эту болезнь инфекционной. Также доказано, что курение увеличивает риск развития ревматоидного артрита. Примерно у трети пациентов первые симптомы появляются без видимой причины.
Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита неизвестна, учёным-медикам удалось выявить многие глубокие механизмы развития болезни. При ревматоидном артрите нарушается работа иммунной системы. В результате некоторые иммунные клетки начинают вырабатывать слишком много веществ, вызывающих воспалительную реакцию, и тем самым повреждают свои собственные ткани. Это очень важный момент, который должны понимать пациенты, – в основе ревматоидного артрита лежит не "пониженный иммунитет", а избыточная иммунная реакция. Поэтому терапия заключается не в "поднятии иммунитета", как многие думают, а в нормализации работы иммунной системы путём избирательного подавления ненормально активных клеток.
Ревматоидный артрит приводит к хроническому воспалению суставов, поражаются околосуставные и некоторые другие ткани и, органы. Поэтому ревматоидный артрит относят к системным (поражающим весь организм, а не какой-либо один орган) заболеваниям. Эта болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, изредка прерывающееся ремиссиями (периодами временного улучшения). После стрессов, простуд или переохлаждений состояние пациента может существенно ухудшаться. Со временем к поражению суставов присоединяются различные осложнения. Может развиваться поражение сердца, лёгких, сосудов и других органов. При отсутствии активного современного лечения почти половина пациентов в течение первых пяти лет после постановки диагноза получает инвалидность. Из-за ревматоидного артрита может развиться атеросклероз, который нередко приводит к инфаркту миокарда или инсульту, укорачивая продолжительность жизни на 8-10 лет.
Основными симптомами в начале болезни, как правило, являются боль, отечность, утренняя скованность в симметричных суставах кистей, лучезапястных суставов, они могут становиться горячими на ощупь. Со временем в процесс могут вовлекаться стопы, голеностопные, коленные, локтевые суставы. У некоторых пациентов, наоборот, первыми поражаются суставы ног (коленные, голеностопные), и только потом – руки. Эти признаки легко спутать с симптомами других заболеваний суставов, поэтому точный диагноз устанавливает только врач-ревматолог на основании детального клинического осмотра, инструментального обследования и специфических лабораторных показателей.
Воспаление сустава проявляется его опуханием, болезненностью и иногда краснотой. Хроническое воспаление сустава приводит к разрушению суставного хряща и возникновению деформации сустава, что, в свою очередь, нарушает его функцию – возникают боли при движении и тугоподвижность. |