Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Цирроз и фиброз печени"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 21.02.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
72 страницы А4
Со всеми Приложениями

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени. Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной стадией (компенсированный ЦП), которая сменяется стадией повышения давления в портальной системе и ухудшением функции печени, что приводит к появлению клинической картины в виде осложнений цирроза печени (стадия декомпенсации).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация асцита
    • Классификация портальной гипертензии по уровню портального блока
    • Классификация ВВ по степени выраженности
    • Классификация варикозных вен по локализации
    • Классификация васкулопатии
    • Классификация ПЭ
    • Классификация инфекционных осложнений цирроза печени
    • Классификация нарушений функции почек
    • Стадии ОПП
    • Варианты ОПП при ЦП
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Лабораторное исследование асцитической жидкости
    • Лабораторное исследование плевральной жидкости
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Лечение пациентов с ЦП и асцитом
    • 3.1.2. Лечение цирроза печени с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка
    • 3.1.3. Лечение печеночной энцефалопатии
    • 3.1.4. Лечение цирроза печени с гипонатриемией разведения
    • 3.1.5. Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом
    • 3.1.6. Лечение цирроза печени с другими инфекционными осложнениями
    • 3.1.7. Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ОПП-ГРС)
    • 3.1.8. Лечение цирроза печени с легочными осложнениями
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Трансплантация печени
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика инфицирования асцитической жидкости
  • 5.2. Профилактика варикозных кровотечений
  • 5.3. Профилактика печеночной энцефалопатии
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Классификация степени тяжести ЦП по Чайлд-Тюркотт-Пью (Child-Turcotte-Pugh)
  • Приложение Г2. Индекс 1. Индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
  • Приложение Г3. Шкала комы Глазго
  • Приложение Г4. Тест связи чисел

В стадии компенсации у пациентов, как правило, хорошее качество жизни, и заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет. Стадия декомпенсации проявляется развитием выраженных клинических симптомов, к наиболее важным относятся следующие:

• Асцит (с инфицированием или без инфицирования асцитической жидкости)
• Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка (ВВПиЖ)
• Печёночная энцефалопатия (ПЭ)
• Дисфункция/острое повреждение почек (ОПП) и гепаторенальный синдром (ГРС)
• Лёгочные осложнения (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портопульмональная гипертензия (ППГ))
• Цирротическая кардиомиопатия и вторичная надпочечниковая недостаточность
• Инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия)

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение пяти лет – менее 50%. Кровотечение из ВВПиЖ – критическое состояние, которое возникает при натяжении и разрыве стенки ВВПиЖ из-за повышения давления в портальной системе. Портальная гипертензия – это клинический симптомокомплекс, который гемодинамически проявляется патологическим повышением портального градиента давления, что сопровождается формированием порто-системных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени.

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Острое повреждение почек (ОПП) и гепаторенальный синдром (ГРС) – потенциально обратимое нарушение почечной функции, вызванное системным воспалением и/или вазоконстрикцией (в отсутствие других причин) и не отвечающее на адекватную заместительную терапию. Гипонатриемия разведения – снижение уровня натрия сыворотки крови ниже 130 ммоль/л. Встречается в среднем у трети госпитализированных больных ЦП и асцитом. Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ) – инфицирование асцитической жидкости в отсутствии какого-либо очевидного источника инфекции.

Причинами развития ЦП являются вирусные гепатиты (B, C, D) алкоголь, метаболические нарушения (неалкогольный стеатогеатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность 1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия), заболевания желчных путей (внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей), нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность, лекарства, токсины, химикаты, обладающие гепатотоксическим эффектом, имунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь "трансплантант против хозяина", другие редкие причины: сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, гипервитаминоз A, криптогенный ЦП.

Формирование ЦП происходит в ответ на повреждение печеночной паренхимы и характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения. Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т.д. в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров.

Нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии и вовлечению последних в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, формируется синдром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты. При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается ЦП. Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений.

По данным ВОЗ на долю смертности от ЦП приходится до 1,8% случаев в европейских странах, что составляет 170000 человек в год. Самыми распространенными причинами формирования ЦП являются хронический вирусный гепатит С и алкогольная болезнь печени. Ежегодно от причин, связанных с употреблением алкоголя, умирает 2,5 миллиона человек, среди которых 320000 – люди в возрасте от 15 до 29 лет. С 2001 г. в стране ежегодно регистрируется более 40 тысяч впервые выявленных случаев ХГС, а доля гепатита С в структуре хронических вирусных гепатитов составляет более 60%. Заболеваемость хроническим гепатитом С в 2016 году в РФ составила 5800000 человек.

Вклад в смертность от ЦП любой этиологии вносят его осложнения. ВВПиЖ выявляются у 30-40% больных с компенсированным и у 60% с декомпенсированным ЦП на момент диагностики ЦП, из них у каждого четвертого возникает кровотечение. По данным отчета Европейской ассоциации по изучению печени около 40% трансплантаций печени в Европе проводится по поводу ЦП вирусной этиологии, 33% – алкогольной и еще 5% – вследствие сочетания этих этиологических факторов, при этом процентное соотношение может варьировать в зависимости от страны. Самое частое осложнение ЦП – асцит, приводит к снижению работоспособности пациента, снижению социальной адаптации, часто ведёт к госпитализации, к постоянной медикаментозной поддержке. Асцит часто служит причиной развития других осложнений, таких как СБП, рестриктивная дыхательная недостаточность и абдоминальные грыжи. Появление асцита значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение пяти лет – менее 50%.

Заболеваемость и распространенность ПЭ связаны с тяжестью сопутствующей печёночной недостаточности и портосистемного шунта. У пациентов с ЦП явная ПЭ, равно как и кровотечение из ВВП и Жилиасцит, является индикатором стадии декомпенсации заболевания. Распространённость явной ПЭ на момент постановки диагноза ЦП в целом составляет 10-14%, 16-21% среди пациентов с декомпенсированным ЦП и 10-50% у пациентов странсюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS). Кумулятивные данные демонстрируют, что явная ПЭ будет зафиксирована у 30-40% пациентов с ЦП на том или ином этапе лечения. Минимальная ПЭ встречается у 20-80% пациентов с ЦП.

Риск СБП повышен у всех пациентов с ЦП и асцитом. Распространенность СБП у амбулаторных пациентов составляет 1,5-3,5%, а у госпитализированных пациентов – 10%. При этом половина случаев СБП приходится на только что госпитализированных пациентов, другая половина развивается у пациентов во время госпитализации. К другим инфекционным осложнениям ЦП относятся инфекции мочевыделительной системы, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей, бактериемия. Они представляют собой гетерогенную группу по клиническому течению и прогнозу. Их частота составляет 25-30% среди госпитализированных пациентов с ЦП. Развитие инфекционных осложнений у пациентов с ЦП ассоциировано с повышением смертности в течение месяца на 30% и в течение 12 месяцев на 63%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K70.3 – алкогольный цирроз печени
• K71.7 – токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
• K74.0 Фиброз печени
• K74.1 Склероз печени
• K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени
• K74.3 Первичный билиарный цирроз
• K74.4 Вторичный билиарный цирроз
• K74.5 Билиарный цирроз неуточненный
• K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени
• K76.6 Портальная гипертензия
• K72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (в т.ч. печеночная энцефалопатия/кома)
• K76.7 Гепаторенальный синдром