Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 25.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
35 страниц А4
Со всеми Приложениями

Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) как неспецифические изменения шейки матки.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Инструкция по проведению цитологического исследование соскобов экзо- и эндоцервикса
    • Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию
  • Приложение А3.2. Виды ВПЧ-тестов (Для всех видов тестов - в НМУ молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus))
    • Методика получения материала для ВПЧ-исследования
  • Приложение А3.3. Основные принципы вакцинопрофилактики против ВПЧ, показания, противопоказания
    • Схемы вакцинации ВОЗ (2017)
    • Порядок наблюдения после вакцинации
    • Ревакцинация
    • Адъювантная вакцинация против ВПЧ у ранее невакцинированных лиц, проходящих лечение от CINII+
  • Приложение А3.4. Рекомендуемый алгоритм скрининга РШМ
  • Приложение А3.5. Схематичное изображение двух вариантов эксцизии поражённой ЗТ и вышележащих крипт – LLETZ и конизации
  • Приложение А3.6. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врождённый (вариант нормального строения шейки матки, синоним – эктопия) и посттравматический. Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) эпителиального покрова, выстилающего влагалищную часть шейки матки. Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим аномальным кольпоскопическим картинам (АКК). Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека преимущественно высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию поражений до инвазии. CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки. Способность CIN I прогрессировать до CIN II-III подвергается сомнению, возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I и возможно сосуществование поражений CIN I и CIN III на одной шейке. CIN II-III предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.

Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака. РШМ – частое злокачественное новообразование из эпителия шейки матки, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространённость и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, наличие достаточно чувствительных и специфичных тестов.

Петлевая эксцизия шейки матки (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) – это метод иссечения аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала. Включает в себя широкую петлевую эксцизию зоны трансформации (LLETZ, large loop excision of the transformation zone, – процедура петлевой электрохирургической эксцизии всей зоны трансформации полукруглой петлей с небольшой вышерасположенной частью цервикального канала) и электрорадиохирургическую высокочастотную конизацию шейки матки (ЭХВЧ-конизацию – удаление аномальной зоны трансформации с более глубоким (1,5 см и более) иссечением эндоцервикальных крипт проволочным электродом в форме паруса).

Эндоцервикальный образец (ЭЦО) – это материал, полученный из цервикального канала для морфологического исследования (цитологического исследования микропрепарата тканей матки или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала матки) с помощью эндоцервикальной щётки или кюретки.

ВПЧ-инфекция шейки матки в основном передаётся половым путём и представляет значительный риск интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Несмотря на это, лишь у небольшой части женщин, пораженных вирусом, развивается тяжёлая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии или инвазивный рак шейки матки. Прогрессирование этих состояний зависит от различных факторов, наиболее важным из которых является тип ВПЧ. Существует около 100 подтипов ВПЧ, которые подразделяются на онкогенные и неонкогенные. В 55-60% случаев рака шейки матки выявляется наиболее канцерогенный штамм ВПЧ 16. На долю канцерогенного штамма ВПЧ 18 приходится от 10 до 15% случаев рака шейки матки.

Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором возникновения и прогрессирования неоплазий. Согласно клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки в переходной зоне – зоне стыка многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с её верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса (E6, E7) физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счёт чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток.

Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, "точечно" определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты. Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки, что может послужить причиной морфологической гиподиагностики степени неоплазии с недооценкой по ограниченным биоптатам.

Врождённый эктропион шейки матки – это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов). Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации. Разрыв и последующее рубцевание шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации – нарушению веретенообразной формы цервикального канала, "зиянию" наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток). Также на возникновение истинной эрозии шейки матки могут оказывать влияние ИППП, длительное хроническое воспаление, гормональные нарушения, атрофия эпителия, снижение иммунитета. Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляются.

Распространённость РШМ в РФ в 2022 году составила 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах – 34,9% случаев. При этом carcinoma in situ шейки матки в 2022 году диагностирована всего в 5869 случаев, что составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ. Это крайне неблагоприятное соотношение – преинвазивный рак должен диагностироваться многократно чаще, чем инвазивный. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2022 году составило 34,2%. Распространённость интраэпителиальных поражений шейки матки различается в популяциях и составляет для LSIL – 1,5-7,7%, для HSIL – 0,4-1,5%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Согласно МКБ 10:

• N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72)
• N87 Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06)
• N87.0 Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL)
• N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II)
• N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, не включённая в другие уточнённые группы болезней. Не включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III, независимо от указания на тяжёлую дисплазию или карциному in situ шейки матки – кодируемую как D06)
• N87.9 Цервикальная дисплазия неуточнённая
• N88.0 Лейкоплакия шейки матки
• N88.1 Старый разрыв шейки матки
• N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки
• N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки
• N88.8 Другие уточнённые невоспалительные болезни шейки матки

У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются "контактные" кровянистые выделения из половых путей. При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки. Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сочетаются с сопутствующим воспалением (хроническим цервицитом) и не являются патогномоничными.

Критерии постановки диагноза являются: осмотр шейки матки в зеркалах, визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA), цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия шейки матки. Для верификации диагноза используется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки.

Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний репродуктивной системы женщины. В связи с этим понимание механизмов развития и выявление патологических состояний шейки матки имеет важное значение. Вовремя выявленные патологические процессы в шейке матки позволяют сохранить репродуктивную функцию, избежать развития серьёзных онкологических заболеваний и в некоторых случаях даже сохранить жизнь. Давно известно, что в развитии рака шейки матки принимает участие вирус папилломы человека. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнёров увеличивают риски заражения вирусом папилломы человека. Важно отметить, что предрак и начальный рак шейки матки обычно протекают бессимптомно.

В связи с этим крайне важны регулярные профилактические осмотры у гинеколога, осмотр шейки матки, проведение цитологического исследования соскобов шейки матки, тестирование на наличие вируса папилломы человека. После получения результатов лабораторных исследований в некоторых ситуациях требуется дополнительная более глубокая диагностика – кольпоскопия (осмотр шейки матки под увеличением с помощью специального оптического прибора) и проведение биопсии. В случае выявления тяжелых поражений, вплоть до рака шейки матки, проводят лечебные мероприятия, начиная от эксцизии (удаление патологических участков на шейке матки с использованием электрохирургической петли) или конизации шейки матки (хирургический метод лечения, позволяющий иссечь наружную поверхность шейки матки и участок цервикального канала) до удаления матки. В некоторых случаях при лёгкой степени поражения шейки матки возможно динамическое наблюдение. Важно отметить, что проведение лечения не исключает риска повторного заражения вирусом папилломы человека. Именно поэтому профилактические осмотры должны проводиться с регулярной периодичностью, не реже 1 раз в 5 лет. С другой стороны, не менее важное значение имеет вакцинация от вируса папилломы человека. Целесообразно проводить вакцинацию до начала половой жизни, оптимально в возрасте 9-13 лет.