Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Доброкачественная гиперплазия предстательной железы"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
51 страница А4
Со всеми Приложениями
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика
- Критерии установления диагноза ДГПЖ
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Дифференциальная диагностика
- 3. Лечение
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.1.1. Немедикаментозное лечение
- 3.1.1.1. Динамическое наблюдение
- 3.1.1.2. Поведенческая терапия
- 3.1.2. Медикаментозное лечение
- 3.1.2.1. Альфа-адреноблокаторы
- 3.1.2.2. Ингибиторы 5альфа-редуктазы
- 3.1.2.3. M-холиноблокаторы (Антагонисты мускариновых рецепторов)
- 3.1.2.4. Агонисты бета-3-адренорецепторов
- 3.1.2.5. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5-ингибиторы)
- 3.1.2.6. Препараты из растительного сырья
- 3.1.2.7. Аналоги вазопрессина
- 3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия
- 3.1.3.1. Комбинированное применение ингибиторов 5альфа-редуктазы и альфа-адреноблокаторов
- 3.1.3.2. Комбинированное применение альфа1-адреноблокаторов и M-холиноблокаторов (антагонистов мускариновых рецепторов)
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.2.1. Послеоперационное ведение пациентов
- 3.3. Иное лечение
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика
- Организация оказания медицинской помощи
- Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
- Показания для экстренной госпитализации
- Показания к выписке пациента из стационара
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Связанные документы
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- Приложение В. Информация для пациентов
- Симптомы
- Обследование
- Лечение
- Приложение Г
- Приложение Г1. Шкалы IPSS и QoL
- Приложение Г2. Дневник мочеиспускания
До недавнего времени широко использовали термин "аденома предстательной железы", однако сегодня подавляющее большинство специалистов признают определение "доброкачественная гиперплазия предстательной железы", наиболее полно отражающее патогенетическую сущность заболевания и его гистологическую картину. В последнее время произошло изменение терминологии, обозначающей различные состояния при ДГПЖ, что стало следствием масштабных исследований, подтвердивших неспецифичность симптомов и клинических проявлений, наблюдаемых при данном заболевании.
Термины и определения:
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественное увеличение размеров предстательной железы.
- Доброкачественная простатическая обструкция (ДПО) – является формой инфравезикальной обструкции и устанавливается в том случае, когда причиной обструкции является доброкачественное увеличение ПЖ.
- Инфравезикальная обструкция (ИВО) – представляет собой общий термин для описания обструкции во время мочеиспускания, характеризуется повышением давления детрузора и снижением скорости мочеиспускания, ИВО диагностируется при одновременном определении скорости мочеиспускания и давления детрузора.
- Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – это функциональное исследование нижних мочевыводящих путей, включающее в себя несколько тестов: урофлоуметрию, цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения.
- Острая задержка мочи (ОЗМ) – это состояние, при котором пациент не может совершить акт мочеиспускания и при котором определяется болезненный, пальпируемый или перкутируемый мочевой пузырь.
- Хроническая задержка мочи (ХЗМ) – состояние, при котором количество мочи, остающейся после мочеиспускания в мочевом пузыре, превышает объем выделенной мочи.
- Гиперактивность детрузора (ГД) – это уродинамический феномен, характеризующийся непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения, которое может быть спонтанным или спровоцированным.
- Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) состояние, характеризующееся увеличением количества мочеиспусканий более 8 в сутки и/или появлением трудно сдерживаемых (ургентных, безотлагательных) позывов к мочеиспусканию. Наличие ГМП фиксируется только при отсутствии признаков инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей или иной структурной патологии на этом уровне.
- Простатоспецифический антиген (ПСА) – белок-онкомаркер, который указывает на возможное наличие злокачественной опухоли предстательной железы.
- Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы посредством инструмента, проведенного через мочеиспускательный канал.
- International Prostate Symptom Score (IPSS) Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты – вопросник для определения характера и выраженности расстройств мочеиспускания.
Этиология заболевания остается малоизученной. К доказанным факторам риска развития ДГПЖ относят возраст и гормональный статус. У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. ДГПЖ – полиэтиологическое заболевание. В его патогенезе играют роль гормональные (андрогенно/эстрогенный сигнальный путь) и генетические факторы, стромально-эпителиальные взаимодействия и факторы роста, простатическая конгестия, тканевая гипоксия, оксидативный стресс, хроническое воспаление ткани ПЖ и др. Совокупность действия указанных факторов приводит к сдвигу тканевого равновесия в ПЖ в сторону пролиферации. Морфологически это проявляется неопролиферацией стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур и представляет собой местный процесс, характеризующийся узлообразованием.
Исследования показали, что рост ДГПЖ начинается в периуретральной и транзиторной зонах ПЖ, где образуются первичные узелки гиперплазии. Это может быть связано с тем, что периферическая зона ПЖ развивается и регулируется под контролем андрогенов, тогда как центральная зона более чувствительна к влиянию эстрогенов. Пролиферация железистого эпителия вторична и индуцируется предшествующими стромальными изменениями. Все клеточные элементы нормальной ПЖ могут принимать участие в развитии узловой гиперплазии. В зависимости от преобладающей тканевой композиции доброкачественную гиперплазию подразделяют на железистую, стромальную и смешанную. Нередко узлы различных гистологических типов сосуществуют в одной ПЖ. Важно отметить, что одного увеличения предстательной железы часто недостаточно для возникновения клинически значимой обструкции мочевых путей. Чтобы бессимптомная ДГПЖ переросла в клинически манифестную, необходимо участие дополнительных факторов: воспалительного процесса, нарушения кровообращения (вплоть до инфаркта) и конгестии.
Прогрессирование ДГПЖ может вызвать драматические изменения во всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет её становится щелевидным. Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на нарастание ИВО проходит три стадии: раздражение, компенсация и декомпенсация. На возникновение обструкции мочевой пузырь отвечает усилением сокращений детрузора, что позволяет временно сохранить функциональный баланс и обеспечить полную эвакуацию мочи. Прогрессирование обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенки мочевого пузыря, при этом она приобретает трабекулярный вид за счёт утолщения и выбухания мышечных пучков. Появляется остаточная моча. В дальнейшем происходит разобщение гипертрофированных мышечных элементов с формированием так называемых ложных дивертикулов, стенки которых постепенно истончаются от повышенного внутрипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множественными, а иногда достигают значительных размеров. В результате длительной обструкции развивается хроническая задержка мочи (вплоть до парадоксальной ишурии), возникают необратимые морфологические изменения стенки мочевого пузыря, которые не устраняются даже после оперативного лечения.
Выраженная ИВО приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, возникновению пузырно-мочеточниковых, почечных рефлюксов, пиелонефрита и, как результат обструктивной уропатии – к хронической почечной недостаточности (ХПН). Своевременное устранение обструкции и восстановление нормального пассажа мочи благоприятствуют нормализации функции почек у большинства пациентов с ДГПЖ. Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность составляют до 40% причин смерти пациентов с ДГПЖ. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого наблюдают примерно у одной трети пациентов с ДГПЖ.
Большое значение в формировании клинической картины ДГПЖ играет сопутствующее хроническое воспаление в ПЖ, частота которого составляет 70%. Предпосылками этого являются: венозный стаз, ишемия, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. Сопутствующий хронический простатит клинически может проявляться дизурией, что требует дифференциальной диагностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными собственно ДГПЖ. Кроме того, его наличие ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем необходимо целенаправленное выявление и лечение хронического простатита на этапе предоперационной подготовки. Ещё одно осложнение ДГПЖ – макрогематурия. Ее источником становятся расширенные варикозно измененные вены шейки мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они могут быть единичными или множественными и обычно имеют правильную округлую форму.
Частым осложнением ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может возникнуть при любой стадии заболевания. В одних случаях – это кульминация обструктивного процесса в сочетании с декомпенсацией сократительной способности детрузора, в других – ОЗМ развивается внезапно на фоне умеренно выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, а иногда – становится первым клиническим проявлением ДГПЖ. Провоцирующими факторами ОЗМ могут быть: нарушение диеты, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, прием некоторых лекарств (антихолинергические препараты, антидепрессанты, диуретики, антагонисты ионов кальция и др.) и инфаркт ПЖ. В начальной стадии ОЗМ внутрипузырное давление повышается за счёт усиления сократительной активности детрузора. Последующая декомпенсация делает разрешение ОЗМ маловероятной.
Несмотря на большое число проведённых исследований, истинную распространённость ДГПЖ определить трудно из-за неточности клинического определения заболевания. ДГПЖ – состояние, неразрывно связанное со старением, оно часто встречается у пожилых мужчин и может проявляться в возрасте уже после 40 лет. В связи с отсутствием единых критериев ДГПЖ, применявшихся в эпидемиологических исследованиях, данные о распространённости заболевания различаются. В последние годы все большую популярность получает термин СНМП, объединяющие разнообразные расстройства мочеиспускания, возникающие вследствие целого ряда причин, в том числе и ДГПЖ. Распространенность СНМП у мужчин составляет, в среднем, 62,5%. У большинства пожилых мужчин выявляют не менее одного СНМП. У мужчин симптомы фазы накопления встречаются, в среднем, у 51,3%, симптомы фазы опорожнения – у 25,7%, а постмиктурические – у 16,9%. Необходимо иметь в виду, что СНМП – неспецифичны для ДГПЖ и не всегда вызваны заболеваниями ПЖ. Различные типы дисфункции мочевого пузыря и другие структурные или функциональные изменения мочевыводящих путей и окружающих тканей могут проявляться СНМП. Воспаление также может сопровождаться СНМП. Кроме того, многие неурологические состояния способны внести вклад в развитие СНМП, особенно ноктурии. Корреляция между выраженностью симптомов по шкале IPSS, показателями урофлоуметрии и объёмом остаточной мочи слабая. Важно также иметь в виду, что зависимость между симптомами, размером ПЖ и скоростью мочеиспускания крайне низка.
Наиболее точное представление дают патоморфологические исследования. При аутопсиях у мужчин моложе 40 лет ДГПЖ встречается крайне редко, достигая 88% после 80 лет. Пальпируемое увеличение ПЖ выявляют у 20% мужчин 60-70 лет и у 43% в возрасте 80-90 лет. Согласно результатам популяционного исследования, умеренные и выраженные симптомы нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) наблюдали у 13% мужчин в возрасте 40-49 лет и у 28% – после 70 лет. Другие исследования демонстрируют похожие результаты. Наличие СНМП и увеличения ПЖ, определенное ультразвуковым методом, выявили у 14% мужчин 40-49 лет и у 43% – 60-69 лет. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет ДГПЖ выявляют у 10-15%, а при ультразвуковом сканировании – у 30-40% в той же возрастной группе. Считают, что ДГПЖ у чернокожих мужчин наблюдают несколько чаще, чем у белых. Более низкий уровень распространённости ДГПЖ у жителей восточных стран, в первую очередь Японии и Китая, связывают с генетическими факторами, а также особенностями местного пищевого рациона, содержащего большое количество фитостеролов.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N40. Гиперплазия предстательной железы.
ДГПЖ – медленно прогрессирующее заболевание, клиническая картина которого характеризуется "волнообразным" течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Индивидуальные особенности клинической картины зависят от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, характера дисфункции мочевого пузыря, степени ИВО, присоединения вторичных застойных явлений, инфекции и развития осложнений. Симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП) ранее обозначали как симптомы ДГПЖ (аденомы предстательной железы) или "простатизм". Доказано, что их возникновение связано не только и не столько с заболеванием ПЖ, сколько с изменениями функции мочевого пузыря. Эти симптомы примерно с одинаковой частотой встречаются у пожилых мужчин и женщин. СНМП подразделяются на симптомы фаз накопления и опорожнения мочевого пузыря.
Симптомы фазы накопления ранее называли ирритативными. Они возникают в фазе накопления (хранения) мочи. К ним относят: частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов (ургентность), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и неудержание мочи. Подобные симптомы часто встречаются у пожилых мужчин и женщин. Помимо ДГПЖ, они могут сопутствовать ряду других патологических процессов: хроническому простатиту и раку ПЖ, воспалительным заболеваниям и новообразованиям мочевого пузыря, инфекции органов мочевой системы. Однако наиболее часто эти симптомы являются проявлением гиперактивности мочевого пузыря – ГАМП, которая может развиться вторично на фоне инфравезикальной обструкции (ИВО), но в ряде случаев может быть обусловлена другими причинами: "старением" мочевого пузыря, неврологическим статусом, сопутствующими заболеваниями. Распространённость ГАМП у мужчин старше 40 лет, в среднем, составляет 15,6% и увеличивается с возрастом. Это состояние примерно одинаково часто встречается как у пожилых мужчин, так и у женщин. Ноктурию регистрируют, в среднем, у 48,6% мужчин, а ургентность – у 10,8%. Ноктурию два и более раз, которая начинает вызывать беспокойство, наблюдают у 30% мужчин 50-54 лет и у 60% 70-78 лет. Показано, что значительная дизурия, проявляющаяся мочеиспусканием малыми объёмами в дневное и ночное время, достоверно коррелирует с выраженностью симптомов по шкале IPSS и показателем качества жизни.
Симптомы фазы опорожнения связаны с актом мочеиспускания. Ранее их обозначали как обструктивные. Это затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия. Установлено, что такие симптомы могут быть обусловлены не только ИВО, но и снижением сократительной способности мышцы мочевого пузыря. Наличие морфологических признаков ДГПЖ, равно как и её увеличение, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений заболевания и ИВО. Только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков ДГПЖ определяют пальпируемое увеличение предстательной железы и в дальнейшем только у половины из них наблюдают клинические проявления заболевания, требующие лечения. При этом величина ПЖ может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и выраженности клинических симптомов.
Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Применение методов обследования необходимо для диагностики, наблюдения, прогноза прогрессирования заболевания, планирования лечения и прогнозирования его эффективности. Клиническое обследование пациентов позволяет решить следующие задачи: провести дифференциальную диагностику заболевания и подтвердить диагноз ДГПЖ; определить клинический профиль пациента (включая выраженность СНМП, нарушений мочеиспускания, наличие осложнений, оценку риска прогрессирования заболевания); определить оптимальную тактику лечения. |