Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Недостаточность анального сфинктера"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 25.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
41 страница А4
Со всеми Приложениями

Недостаточность анального сфинктера (НАС) – это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого. Синонимы: анальная инконтиненция, анальное недержание, недержание кала.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • Эндоректальное ультразвуковое исследование
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Диетотерапия
    • 3.1.2. Медикаментозное лечение (антидиарейные вещества)
    • 3.1.3. Электростимуляция с использованием биологической обратной связи
    • 3.1.4. Комплекс лечебной физкультуры
    • 3.1.5. Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности
    • 3.1.6. Тибиальная нейромодуляция
    • 3.1.7. Воздействие магнитными полями
    • 3.1.8. Анальный тампон
    • 3.1.9. Очистительные клизмы. Ирригационные системы
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Операции, направленные на восстановление мышечных структур ЗАПК, мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры
    • 3.2.2. Инъекционный метод
    • 3.2.3. Радиочастотная термоабляция (процедура SECCA)
    • 3.2.4. Сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера
    • 3.2.5. Сакральная нейромодуляция (SNS)
    • 3.2.6. Магнитный анальный сфинктер (MAS)
    • 3.2.7. Формирование отключающей кишечной стомы
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Сфинктероглютеопластика – замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.
• Глютеопластика – формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы.
• Грацилопластика – формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра.

Функция держания кишечного содержимого зависит от согласованного сочетания различных факторов: геометрические, эластические и замыкательные свойства анальных сфинктеров; состояние аноректального угла; моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки; взаимодействие рецепторного аппарата прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга с мышечными структурами наружного и внутреннего сфинктера; количество и качество кишечного содержимого. Однако основная роль в удержании кала принадлежит системе анальных сфинктеров – ЗАПК (запирательный аппарат прямой кишки).

У женщин, одной из наиболее распространённых причин анальной инконтиненции (АИ) являются роды: АИ может развиться как после травматического разрыва мышечных структур анального сфинктера, которые по статистике наблюдаются в 3,5-8% случаев естественных родов, так и в результате повреждения нервных волокон, ответственных за иннервацию ЗАПК. Об этом свидетельствуют данные крупномасштабного исследования более 4000 женщин, при котором было установлено, что явления недостаточности анального сфинктера зафиксированы в 23,4% случаев после самостоятельных родов и в 18,9% после кесарева сечения. Таким образом установлено, что кесарево сечение полностью не может исключить появление анальной инконтиненции.

В 34% случаев хирургические вмешательства по поводу прямокишечных свищей так же сопровождаются развитием недостаточности анального сфинктера, что зачастую обусловлено повреждением большого объёма мышечных волокон сфинктера или развитием гнойных осложнений. Послеоперационная НАС возникает также после хирургических вмешательств по поводу анальной трещины, сопровождающихся сфинктеротомией, и значительно реже после геморроидэктомии. Частота травматической недостаточности после различных бытовых травм дистального отдела прямой кишки и промежности составляет от 10% до 25% среди всех видов травматической НАС. Второй по частоте является функциональная НАС, которая развивается в результате функциональных расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные пороки развития аноректальной области, которые в большинстве наблюдений осложнены НАС. Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Этим пациентам чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение.

Недержание различных компонентов кишечного содержимого – довольно распространённое явление, однако истинную его частоту оценить довольно сложно. Этому в первую очередь способствует психоэмоциональное состояние пациентов и их желание скрыть наличие у них данной проблемы в силу негативного отношения общества. Факт сокрытия людьми периодически возникающих явлений недержания затрудняет оценку истинной распространённости НАС в общей популяции. Таким образом, объективный подсчёт пациентов, страдающих анальной инконтиненцией возможен лишь при условии их обследования и лечения в специализированных стационарах или домах престарелых. По данным United States National Health and Nutrition Examination, полученных на основании обследования 14759 пациентов, распространенность недержания кала составила в среднем 8,4%, при этом выявлено увеличение частоты недержания у пациентов старше 70 лет. До 50% лиц, находящихся в домах престарелых, страдают недержанием кала. Международные популяционные исследования выявили анальную инконтиненцию в 0,4%-18% случаев.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Класс – Болезни органов пищеварения (XI), Блок – Другие болезни кишечника (K62), Код – K62.8, Название – Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки; или Класс – Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99), Блок – Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости (R10-R19), Код – R15. Название – Недержание кала.

К основному клиническому проявлению недостаточности анального сфинктера можно отнести, исходя из определения, невозможность удерживания различных компонентов кишечного содержимого – газов, жидкого стула и твердого стула. Анальная инконтиненция так же может проявляться каломазанием, а также невозможностью удерживания содержимого прямой кишки до достижения социально приемлемого места (туалета).

Критериями установления диагноза "недостаточность анального сфинктера" являются: 1) жалобы пациента на недержание компонентов кишечного содержимого; 2) объективные данные о функциональной сохранности мышечных структур ЗАПК, в первую очередь – данные сфинктерометрии; 3) объективные данные о структурной целостности ЗАПК, в первую очередь данные УЗИ.

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана в первую очередь на жалобах больного на недержание тех или иных компонентов кишечного содержимого и степени их выраженности.