Острая кишечная непроходимость (спайки, илеус, завороток, ОКН, неопухолевая, ОНКН) – 2021-2022-2023 (03.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острая неопухолевая кишечная непроходимость"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 03.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) – синдром, объединяющий различные неонкологические заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.

Содержание (оглавление) документа:

Этиология острой неопухолевой кишечной непроходимости (ОНКН) разнообразна, однако наиболее распространенной причиной являются внутрибрюшные спайки (80-91%). Другие причины: болезнь Крона (0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%) [2, 18, 19]. В отличие от механической ОНКН динамическая (функциональная) кишечная непроходимость – это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалиемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков (Синтетические холиноблокаторы – четвертичные аммониевые соединения), психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока.

Развитие острой кишечной непроходимости (ОКН) запускает целый каскад многообразных патологических процессов, затрагивающих все органы и системы. Однако центральным звеном при развитии непроходимости является непосредственно сама тонкая кишка, представляя собой первичный и основной источник эндогенной интоксикации. Прогрессирующее растяжение кишечных петель и нарушение кишечной микроциркуляции, приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной), и в конечном итоге расстройству гомеостаза. Гипоксическое повреждение и ишемия стенки кишки приводит к нарушению барьерной функции слизистой и, как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при ОКН становится мощным источником интоксикации, усугубляя гомеостаз и декомпенсируя функцию тонкой кишки, тем самым замыкая "порочный круг". Это способствует развитию тяжелых абдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с выраженностью и длительностью ОКН, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Патофизиологические изменения при ОКН особенно выражены при странгуляционной форме кишечной непроходимости. На первый план выступают гемодинамические расстройства, обусловленные уменьшением артериального притока и нарушением венозного оттока за счет сдавления сосудов брыжейки кишки. Высвобождающиеся тканевые кинины, а также гистамин, нарушают клеточную проницаемость, а, следовательно, и сосудистую стенку. Это способствует появлению интерстициального отека, расстройству коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости. И только затем появляются признаки нарушения пассажа по кишке и волемические нарушения. На фоне выраженной ишемии и воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция (некроз) кишечной стенки. При странгуляционной непроходимости нарушение барьерной функции слизистой происходит в более ранние сроки и протекает намного быстрее, а транслокация бактериальной флоры наступает даже при отсутствии некроза кишки.

При желчнокаменной непроходимости течение заболевания носит отчётливый ремитирующий характер с бурными клиническими проявлениями, чередующимися относительно длительными (2-6 часов) периодами "мнимого благополучия". Инвагинация чаще всего встречается у детей и лиц среднего возраста. Патогенез заболевания достаточно сложен и малоизучен. Чаще всего (90% случаев) инвагинация развивается у пациентов с врождёнными анатомическими особенностями строения кишки или наличием органической патологии – эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината происходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения координации перистальтики различных отделов кишки на фоне провоцирующих факторов – погрешности в диете, травма и т.д. По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкокишечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию.

Предрасполагающим фактором развития заворота кишки и узлообразования являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, переедание, повышение внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота. Так при ротации кишки на 180° заболевание в большей степени соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками нарушения питания кишки. В то время как при завороте более 270° отмечается выраженная ишемия органа с бурным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки. По локализации наиболее часто имеет место заворот сигмовидной (60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-ободочной кишки (3-5%). Наиболее тяжело протекает узлообразование, которое встречается относительно редко – в 3-5% случаев [2, 19]. Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжелыми гемодинамическими и системными нарушениями гемостаза.

В 2018 году в Российской Федерации на стационарном лечении находилось 54805 пациентов с острой неопухолевой кишечной непроходимостью, из них оперировано 29321 пациент, госпитальная летальность составила 5,78%. Доля пациентов с ОКН достигает 7-8% среди всех госпитализируемых с острыми заболеваниями органов брюшной полости в хирургические стационары. Эти показатели соответствует данным зарубежных коллег. Среди всех пациентов с механической кишечной непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев и отличается более тяжёлым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это обуславливает сохраняющуюся высокую летальность при данной патологии. По свидетельству разных авторов она составляет от 5,1 до 8,4%, занимая одно из ведущих мест среди всех ургентных заболеваний.

Экономическая значимость лечения данной патологии наглядно иллюстрируется следующим сравнением. По данным Jafari M.D. et al. (2015) хирургическому лечению спаечной кишечной непроходимости в Соединенных Штатах подвергаются более трети (36,7%) пациентов, а затраты на стационарное лечение одного случая составляют порядка $80.000. При этом госпитальная летальность находится в пределах 3-6%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (неопухолевая кишечная непроходимость (К56)):

Диагноз ОКН устанавливается на основании:

В настоящее время не существует убедительных данных по профилактике развития острой неопухолевой тонкокишечной непроходимости. Некоторые авторы считают, что провоцирующим моментом нарушения пассажа по тонкой кишке при спайках брюшной полости является прием большого количества пищи, содержащей грубую клетчатку. В этой связи целесообразно дробное питание и ограничение одномоментного приема большого количества продуктов, содержащих грубую клетчатку. Необходимо диспансерное наблюдение у врача-участкового терапевта, врача общей практики или врача-гастроэнтеролога по месту жительства.

Основным методом профилактики спаечной кишечной непроходимости является предотвращение их образования путём выбора минимально инвазивных хирургических техник при первичном вмешательстве и превентивного введения в брюшную полость веществ, препятствующих образованию спаек. По некоторым данным частота хирургических вмешательств по поводу спаечной кишечной непроходимости составляет 1.4% (95% CI 1.0-1.8%) после лапароскопических операций, и 3.8% (95% CI 3.1-4.4%) после вмешательств через лапаротомный доступ. Формированию спаек брюшной полости также могут способствовать преимущественное применение монополярной коагуляции, особенности сетчатого материала для пластики брюшной стенки, использование опудренных медицинских перчаток. В экспериментальных условиях было доказано, что системное, равно как и интраперитонеальное, введение антибиотиков замедляет спаечный процесс в септических условиях.

Острая кишечная непроходимость – грозное и опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Несмотря на успехи медицины, летальность во всем мире при этом заболевании остается высокой. Суть ОКН состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) кишечного содержимого по пищеварительному тракту.

Почему развивается острая кишечная непроходимость? Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются: спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее операций; опухоли кишки, реже инородные тела, безоары (комки непереваренной пищи, волос), индивидуальные особенности анатомии кишки, предрасполагающие к ее завороту, грыжи. Иногда кишечная непроходимость развивается при отсутствии механического препятствия. В таком случае она называется динамической или функциональной. Причины её тоже разнообразны: травма, воспалительные процессы в брюшной полости, существенные нарушения обмена веществ, низкий уровень калия в крови, уремия, сахарный диабет, сосудистые нарушения кишечника, заболевания ЦНС и т.д.

Какие признаки могут говорить о кишечной непроходимости? Ранний и обязательный признак ОКН – боль в животе. Она может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, чаще всего носит "схваткообразный" характер. Приступы боли при ОКН первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника – перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной. Наиболее опасна странгуляционная форма заболевания, когда спайками или в результате заворота кишки происходит сдавление сосудов, кровоснабжающих кишку, с последующим развитием гангрены участка кишки. В такой ситуации прогноз напрямую связан с длительностью заболевания и определяется часами. При странгуляционной непроходимости боль возникает внезапно, как правило, носит выраженный и сразу постоянный характер. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о полном некрозе (гангрене) кишки, который может наступить в течение 2-8 часов от начала заболевания. Вторым по частоте и ранним симптомом кишечной непроходимости является рвота, которая может быть многократной, неукротимой, при высоком уровне непроходимости, редкой при локализации препятствия в нижних отделах тонкой или отсутствовать первое время при нарушении пассажа на уровне толстой кишки. В более поздних стадиях возникает вздутие живота, отмечается задержка стула и отсутствие отхождения газов.

Чем опасна кишечная непроходимость? Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, потерям жизненно важных электролитов и нарушением кислотно-щелочного баланса организма. Нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания быстро вызывает дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной непроходимости теряется значительное количество белков, играющих важную роль в жизнедеятельности человека. В последующем застой содержимого кишки выше препятствия приводит к разложению органических веществ, гниению и росту патогенной микрофлоры. При этом накапливаются токсические продукты, и развивается общая интоксикация организма. Как кульминация далеко зашедшего патологического процесса, происходит омертвение (некроз) стенки кишки, проникновение токсического содержимого в брюшную полость, кровеносное русло и развитие гнойного перитонита, сепсиса.