Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 06.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
24 страницы А4
Со всеми Приложениями

Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких кесаревых сечений в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Хирургические методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Может ли женщина родить через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения?
  • Какие преимущества и какие риски имеют влагалищные роды после предшествующего кесарева сечения?
  • Что необходимо знать беременной женщине?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Бишоп (Bishop Score)
  • Приложение Г2. Шкала оценки выраженности ниши

Термины и определения:

• Влагалищные роды при наличии рубца на матке – самопроизвольное родоразрешение через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке после хирургического вмешательства.
• Плановое/запланированное повторное КС при наличии рубца на матке – родоразрешение путём КС в плановом порядке до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек при рубце на матке.
• Попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке – запланированная попытка родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после хирургического вмешательства в анамнезе с целью достичь успешного рождения ребёнка.
• Полный разрыв матки – разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери.
• Неполный разрыв матки – нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности висцеральной брюшины, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.
• Ниша (истмоцеле) – дефект мышечной стенки матки различной формы глубиной=>2 мм.

Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке:

• Родоразрешение путём операции кесарева сечения в анамнезе (78-84%).
• Одна операция кесарева сечения (86-88%).
• Две операции кесарева сечения (10-13%).
• Три и более операции кесарева сечения (1%).
• Миомэктомия в анамнезе (10-12%).
• Рассечение перегородки полости матки (4-5%).
• Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%).

Существует две теории разрыва матки – механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери; и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов – глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также – многочисленные внутриматочные вмешательства. На сегодняшний день неизвестно, какой процент женщин с рубцом на матке после кесарева сечения может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции женщин с рубцом на матке. По данным национальной статистики разных стран, от 13 до 30-50% женщин с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов.

Общемировой уровень оперативного родоразрешения за последние 15 лет вырос 21% и продолжает неуклонно возрастать. Несмотря на рекомендации ВОЗ и FIGO по оптимальной частоте КС в странах Европы частота родоразрешения путем КС варьирует в диапазоне 16,1-56,9%, а в странах Азии и Латинской Америки превышает 60-70%. Высокая частота оперативного родоразрешения приводит к росту числа пациенток репродуктивного возраста с рубцом на матке. В Российской Федерации данный показатель также возрастает и к 2023 году достиг 31,8%.

В Российской Федерация частота влагалищных родов у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5%. По данным различных авторов, частота успешных влагалищных родов с рубцом на матке варьирует от 50 до 85%. Средний показатель успешных влагалищных родов при рубце на матке после одного КС – 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха влагалищных родов, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток влагалищных родов с рубцом на матке, но не от общего количества женщин с рубцом на матке. Материнская заболеваемость при удачной попытке влагалищных родов с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболией и инфекционными осложнениями – частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения. Риск осложнений при запланированном кесаревом сечении у женщин с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке вагинальных родов. Материнская смертность при попытке влагалищных родов с рубцом на матке составляет 17/100000 попыток влагалищных родов в сравнении с 44/100000 при плановом кесаревом сечении. За счёт влагалищных родов с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15-20% в сравнении с плановым кесаревым сечением. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболии в 3,8 раз; разрыва матки при последующих беременностях в 42 раза; абдоминальных болей в 2 раза; травмы мочевого пузыря в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (> 1000 мл); диспареунии; детского церебрального паралича.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери; O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке; несостоятельный рубец на матке. По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки; частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки.

Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании наличия миомэктомии (или других операций) со вскрытием полости матки или родоразрешения путем операции кесарева сечения в анамнезе. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией.

Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендуется проводить в медицинских организациях акушерского профиля 2-го и 3-го уровня. Влагалищные роды при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если: отсутствуют показания для направления в 3-ью группу; обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия; достаточное количество опытного персонала. При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путём операции кесарева сечения, операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному.