Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) более 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) более 90 мм рт. ст. независимо от уровня артериального давления (АД) в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности. Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, могут возникнуть на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация степени повышения АД у беременных
    • Классификация гипертензивных расстройств во время беременности
    • Классификация ПЭ по степени тяжести
    • Классификация эклампсии по времени возникновения
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы терапии
  • 3.2. Антигипертензивная терапия
  • 3.3. Противосудорожная терапия
  • 3.4. Первая помощь пациентке с ПЭ
  • 3.5. Помощь пациентке с ПЭ в приёмном покое
  • 3.6. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии
  • 3.7. Первая помощь при развитии эклампсии
  • 3.8. Родоразрешение
  • 3.9. Обезболивание родов
  • 3.10. Ведение послеродового периода
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Основные препараты для плановой терапии АГ у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде
  • Приложение А3.2. Помощь пациентке с ПЭ в приёмном покое
  • Приложение А3.3. Режимы введения и мониторинга магния сульфата
  • Приложение А3.4. Клинико-лабораторный контроль при введении магния сульфата
  • Приложение А3.5. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией
  • Приложение А3.6. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Расширенный комбинированный пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию ПЭ
  • Приложение Б2. Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний во время беременности
  • Приложение Б3. Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Протеинурия – потеря белка более 0,3 г/сутки или более 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. HELLP-синдром – синдром гемолиза, повышения уровня печеночных ферментов, низкого числа тромбоцитов – серьёзное, потенциально смертельное проявление ПЭ (из-за тяжёлой коагулопатии, некроза и разрыва печени, кровоизлияния в мозг) и не является отдельным расстройством. Ранее HELLP-синдром рассматривали как осложнение ПЭ или АГ беременных.

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания (с дебютом после 340 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечно-сосудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты.

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5-10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20-25% случаев – причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, разновидность гипертензивных расстройств, частота которой во время беременности составляет 2-8%. 10-15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70000 смертей в год. Раннее начало ПЭ (с дебютом до 340 недель беременности) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности. Частота гипертензивных расстройств (включая отеки и протеинурию) среди беременных в 2022 году составила 7,9%; отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства осложнили в 2022 году 85,2 случаев на 1000 родов.

По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжёлой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рождённых детей достаточно высока, так же, как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O10 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.0 – Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.1 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.2 – Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.3 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.4 – Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
• O10.9 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточнённая
• O11 – Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию
• O12 – Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии
• O12.0 – Вызванные беременностью отёки
• O12.1 – Вызванная беременностью протеинурия
• O12.2 – Вызванные беременностью отёки с протеинурией
• O13 – Вызванная беременностью гипертензия
• O14 – Преэклампсия
• O14.0 – Преэклампсия от лёгкой до умеренной
• O14.1 – Преэклампсия тяжёлая
• O14.2 – HELLP-синдром (в настоящее время не включена в МКБ-X)
• O14.9 – Преэклампсия [нефропатия] неуточнённая
• O15 – Эклампсия
• O15.0 – Эклампсия во время беременности
• O15.1 – Эклампсия в родах
• O15.2 – Эклампсия в послеродовом периоде
• O15.9 – Эклампсия, неуточнённая по срокам
• O16 – Гипертензия у матери неуточнённая

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отёки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ. Для тяжёлой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности.

Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдалённые отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и её ребёнка. Так, ПЭ по сей день остаётся одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всём мире.

Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления оказан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на приём препаратов, разрешённых во время беременности. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление один – два раза в сутки и записывать его показатели в дневник.

Если Вы относитесь к группе высокого риска ПЭ (наличие ПЭ в анамнезе) или определение высокого риска ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан приём препаратов для профилактики ПЭ с 16 до 36 недель беременности.

Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребёнка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока. Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.